醫(yī)療保險的結算程序是怎樣的?

　　一、醫(yī)療保險的結算程序是怎樣的?

　　(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

　　定點醫(yī)療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

　　經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結算。

　　(二)急診結算程序

　　參保人員因急診搶救到市內非定點的醫(yī)療機構及異地醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

　　(三)異地安置人員結算程序

　　1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。

　　2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費用票據(jù)、復式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。

　　(四)轉診轉院結算

　　1、參保人員因定點醫(yī)療機構條件所限或因�？萍膊∞D往其它醫(yī)療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉院。

　　2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規(guī)定在定點醫(yī)療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構提出。

　　3、參保人員轉診轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。

　　二、如何計算醫(yī)療期

　　(一)員工如果連續(xù)休醫(yī)療期，則連續(xù)計算醫(yī)療期直至期滿。

　　(二)如果間斷休醫(yī)療期，則可累計計算醫(yī)療期：根據(jù)勞動部關于發(fā)布《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期的規(guī)定》的通知(勞部發(fā)[1994]479號)第4條規(guī)定。醫(yī)療期三個月的`，按六個月內累計病休時間計算;六個月的，按12個月內累計病休時間計算;九個月的，按15個月內累計病休時間計算;十二個月的，按18個月內累計病休時間計算;十八個月的，按24個月內累計病休時間計算;二十四個月的，按30個月內累計病休時間計算。

　　(三)具體計算辦法可按勞動部《關于貫徹<企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定>的通知》(勞部發(fā)[1995]236號)執(zhí)行，即醫(yī)療期計算應從病休第一天開始，累計計算。如：享受三個月醫(yī)療期的職工，如果從1995年3月5日起第一次病休，那么該職工的醫(yī)療期應在3月5日至9月5日之間確定，在此期間累計病休三個月即視為醫(yī)療期滿。其他依此類推。

　　需要指出的是，各地對于醫(yī)療期的期限及計算方法有具體的規(guī)定，需要按照當?shù)氐囊?guī)定執(zhí)行。

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