關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險問題解答
▼參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的范圍和對象?
1、我區(qū)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)或異地基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保);
2、非我區(qū)戶籍，在我區(qū)中小學就讀且其父母一方已參加我區(qū)、主城區(qū)、蕭山區(qū)、富陽區(qū)(以下簡稱四地)職工醫(yī)保的中小學生，以及在我區(qū)居住，其父母一方目前參加我區(qū)職工醫(yī)保且四地累計繳費滿3年的學齡前兒童。
▼2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準為每人每年1000元，其中個人繳納300元，政府補助700元。
▼哪些城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保費可享受減免?
1、持有效期內(nèi)《杭州市余杭區(qū)城鎮(zhèn)(農(nóng)村)低保家庭救助證》《杭州市余杭區(qū)城鎮(zhèn)困難家庭救助證》《低收入農(nóng)戶證》的人員，《杭州市余杭區(qū)城鎮(zhèn)(農(nóng)村)殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》或《杭州市余杭區(qū)農(nóng)村困難家庭救助證》的殘疾人，非農(nóng)殘疾少年兒童(0-16周歲)、60周歲以上殘疾人、非從業(yè)殘疾人，重點優(yōu)撫對象，給予全額補貼。
2、已領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的夫妻及其獨生子女(至獨生子女23周歲止)給予50%補貼。
▼參保繳費手續(xù)如何辦理?
符合參保條件的人員，應(yīng)持下列有效證件到戶口(或臨時居住證)所在地的村(社區(qū))辦理參保繳費手續(xù)。
1、首次辦理參保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人身份證、戶口簿(或臨時居住證)的原件和復印件，一寸近照一張。
2、辦理續(xù)保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人市民卡或身份證、《杭州市基本醫(yī)療保險證歷本》(以下簡稱《證歷本》)。
3、符合免繳條件的人員，在辦理參(續(xù))保手續(xù)時，還應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)免繳證件或證明(含原件和復印件)。
4、非我區(qū)戶籍和18周歲以上我區(qū)戶籍的中小學生，在辦理參(續(xù))保手續(xù)時，需提供學校的學籍證明。
▼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保時間如何確定?
參保人員應(yīng)在每年的12月20日前，到指定的經(jīng)辦地點辦理下一結(jié)算年度的參(續(xù))保手續(xù)。其中，新符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?個月內(nèi)辦理參保手續(xù)，并自繳費的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;符合參保條件并在出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補辦當年度參(續(xù))保繳費手續(xù)，并在繳費后滿6個月方可享受當年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中，符合參保條件并在出生之日起一年內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，自繳費的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
▼社會保障卡中原個人賬戶結(jié)余資金如何使用?
參保人員社會保障卡中原個人賬戶結(jié)余資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍按規(guī)定應(yīng)由個人承擔的普通門(急)診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費用。
▼參保人員如何就診?
參保人員在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持就醫(yī)憑證(社會保障卡和證歷本)，所發(fā)生的醫(yī)療費用實行刷卡結(jié)算(報銷)。非急診原因，未持就醫(yī)憑證導致未刷卡結(jié)算的，區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不予結(jié)算醫(yī)療費。
▼參保人員門診可享受哪些待遇?
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費用，按以下規(guī)定報銷：
1、先由個人承擔門診醫(yī)療費用報銷起付標準(以下簡稱門診起付標準)100元。
2、門診起付標準以上部分的醫(yī)療費用，鎮(zhèn)、街道級定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)報銷55%;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷25%;省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷10%。其中，18周歲以下少兒及18周歲以上仍在我區(qū)中小學校就讀的中小學生，其發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用按上述報銷比例各增加5%。
▼參保人員住院可享受哪些待遇?
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院(含規(guī)定病門診)醫(yī)療費按以下規(guī)定報銷：
1、最高支付限額(以出院日期為準累計計算)為18萬元。
2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫(yī)療機構(gòu) 800 元，二級醫(yī)療機構(gòu) 600 元，其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 300 元。
3、報銷比例：起付標準以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，報銷比例為70%(其中，區(qū)外三級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為60%);在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，報銷比例為75%(其中區(qū)外二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，報銷比例為65%);在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的，報銷比例為80%。
4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額以上部分醫(yī)療費，由基金按照70%比例給予補助。
▼長住外地的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費如何報銷?
我區(qū)戶籍長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)登錄余杭區(qū)人力資源和社會保障網(wǎng)(http://www.hzyhldbz.gov.cn/)辦理備案手續(xù)，填寫《杭州市余杭區(qū)基本醫(yī)療保險長住外地人員登記表》(參保人員由居住地社區(qū)蓋章確認),并于審核通過后的次月起生效。在長住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額支付后，至區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。參保人員辦理長住外地登記手續(xù)生效后，暫停其在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費。
▼參保人員臨時外出期間發(fā)生的醫(yī)療費如何報銷?
我區(qū)戶籍長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)登錄余杭區(qū)人力資源和社會保障網(wǎng)辦理備案手續(xù)，填寫《杭州市余杭區(qū)基本醫(yī)療保險長住外地人員登記表》(參保人員由居住地社區(qū)蓋章確認),并于審核通過后的次月起生效。在長住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額支付后，至區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。參保人員辦理長住外地登記手續(xù)生效后，暫停其在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費。
▼參保人員臨時外出期間發(fā)生的醫(yī)療費如何報銷?
急診發(fā)生的醫(yī)療費，在報銷時提供急診證明的，可按規(guī)定結(jié)算。其中，在直轄市、省會城市、省外計劃單列市的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，先由個人自理10%。
非急診在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人自理10%，再按規(guī)定結(jié)算。其中，在直轄市、省會城市、省外計劃單列市發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人自理20%。在當?shù)胤嵌c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。
▼在尚未實行刷卡報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后醫(yī)療費用如何報銷?
參保人員在非直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費，由參保人員全額支付后再以鎮(zhèn)(街道)為單位，到區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
參保人員在報銷醫(yī)療費時，應(yīng)持本人社會保障卡(或身份證)、就醫(yī)憑證、本人銀行卡、相關(guān)登記表、醫(yī)療費原始發(fā)票、醫(yī)療費匯總明細清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書(復印件)、就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明等辦理，其中委托他人代辦的，應(yīng)同時提供代辦人社會保障卡(或身份證)。在異地就診的，請?zhí)峁┽t(yī)院的'等級證明，對不能提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標準執(zhí)行。參保人員應(yīng)在下一結(jié)算年度三月底前，辦理上一結(jié)算年度醫(yī)療費申請報銷手續(xù)。
參保人員在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，非急診原因，未持就醫(yī)憑證導致未刷卡結(jié)算的，區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不予結(jié)算醫(yī)療費。
▼哪些是規(guī)定病種?
規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、兒童孤獨癥、情感性精神病、慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植后的抗排異治療和艾滋病。
▼規(guī)定病種門診醫(yī)療費用如何報銷?
參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費用報銷按住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標準。
▼規(guī)定病種證歷本如何辦理?
患規(guī)定病種疾病的參保人員，可持我區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《杭州市余杭區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書》、病歷和有關(guān)檢查、化驗報告等資料(其中患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥的，須持有精神病�？漆t(yī)院或三級醫(yī)療機構(gòu)的精神病專科出具的有關(guān)醫(yī)療證明，以及兩張一寸免冠近照，經(jīng)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核登記后，發(fā)放規(guī)定病種門診證歷本。艾滋病的規(guī)定病辦理由區(qū)疾病控制預防中心傳防科統(tǒng)一代辦。
▼轉(zhuǎn)保參加職工醫(yī)保后原保險費如何處理?
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)保參加職工醫(yī)保的，原繳納的保險費不予退還。參加職工醫(yī)保后的醫(yī)療費用按職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
▼與用人單位終止(解除)勞動關(guān)系的人員，若無能力繳納職工醫(yī)保費可否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
與用人單位終止(解除)勞動關(guān)系的人員，若無能力繳納職工醫(yī)保費的，可在與用人單位終止(解除)勞動關(guān)系三個月內(nèi)，申請參加當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并按全年繳費標準繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從繳費的次月起享受，逾期辦理的，在繳費后滿6個月方可享受當年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
▼大病保險的保障對象有哪些?
1、參加余杭區(qū)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員。
2、參加余杭區(qū)機關(guān)事業(yè)單位干部職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員(以下簡稱子女醫(yī)保)。
3、參加余杭區(qū)醫(yī)療保障的離休干部無固定收入的配偶。
▼大病保險的報銷比例是多少?
年度支付最高限額為45萬元。起付標準以上最高限額以下部分藥品費用，基金承擔比例為：
5000元以上至2萬元(含)，報銷50%;
2萬元以上至20萬元(含)，基金承擔60%;
20萬元以上至45萬元(含)，基金承擔70%;
大病保險最高限額以上部分的藥品費用，由參保人員個人承擔。
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