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邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則2016全文
《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則》已經(jīng)市政府第26次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則
第一章 總則
第一條 為加快推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及市政府《關(guān)于印發(fā)<邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案>的通知》(〔2011〕156號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本市轄區(qū)內(nèi)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)實施范圍。
第三條 屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職的人員)及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實施對象。進城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。
第四條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工醫(yī)保實施對象。
第二章 參保登記與管理
第五條 用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。辦理醫(yī)療保險登記時，須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:
(一)營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件;
(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;
(三)財務(wù)報表、職工工資發(fā)放名冊、退休人員養(yǎng)老金(退休金)發(fā)放名冊和批準退休文件;
(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。
第六條 用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。
第七條 工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應(yīng)當及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第八條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)。
第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時，應(yīng)同時辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。
第三章 基金征繳與管理
第十條 基本醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險費;
(三)基本醫(yī)療保險費的滯納金;
(四)基本醫(yī)療保險基金的利息;
(五)財政補貼;
(六)依法納入職工醫(yī)�；鸬钠渌Y金。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。
第十一條 用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。
退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。
第十二條 職工工資總額按統(tǒng)計部門統(tǒng)計口徑計算。
第十三條 職工工資收入高于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第十四條 全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資以統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算，下半年調(diào)整為按新公布的上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算。
第十五條 領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)按照全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。
第十六條 市、縣兩級財政應(yīng)將所負擔的黨政機關(guān)、社會團體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險費列入財政預(yù)算，并按期足額撥付。
第十七條 職工醫(yī)保費由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
第十八條 新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，其單位參保繳費人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補繳欠費和滯納金后，按規(guī)定補劃個人賬戶，欠費期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費準予報銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第二十條 用人單位因不可抗力因素按時足額繳納職工醫(yī)保費確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費的有關(guān)規(guī)定處理。
第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費，補繳欠繳的職工醫(yī)保費及滯納金。
第二十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費，并按當年的繳費基數(shù)和繳費比例為在職職工繳足1年的職工醫(yī)保費; 按當年的繳費基數(shù)和繳費比例為達不到規(guī)定繳費年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費。
第二十三條 本細則實施前按照市政府《關(guān)于進一步推進企業(yè)參加醫(yī)療保險完善醫(yī)療保險制度的通知》(〔2007〕31號)第三條規(guī)定，以及規(guī)定出臺前，破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性計提職工醫(yī)保費的，不再補繳職工醫(yī)保費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第四章 基本醫(yī)療保險繳費年限
第二十四條 參保人員最低繳納職工醫(yī)保的年限(含視同繳費年限，以下簡稱最低繳費年限)為男滿30年、女滿25年，其中最低實際繳費年限為15年。
自醫(yī)保制度實行起連續(xù)繳費的參保人員，退休時實際繳費年限不足15年的，以當?shù)蒯t(yī)保運行年限為最低實際繳費年限。
參保人員繳納職工醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施后實際參保繳費時間。
達到法定退休年齡時，因故不能辦理退休手續(xù)的人員，可繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工醫(yī)保費，也可轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。
第二十五條 參保人員在年度內(nèi)按法定程序辦理退休的，用人單位或代理機構(gòu)須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員繳費年限核定表》，憑參保人員退休審批手續(xù)、社會保障卡及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休基本醫(yī)療保險待遇手續(xù)，自辦理醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇，不再繳納職工醫(yī)保費。
第二十六條 本細則實施前已參保的退休人員，未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的，應(yīng)一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。有單位的，由單位按本人上年度基本養(yǎng)老金的6.5%一次性補繳;靈活就業(yè)人員由個人按全省上年度社會平均工資的5%一次性補繳。養(yǎng)老金低于市社會平均工資60%的按市社會平均工資60%計算。補繳的職工醫(yī)保費不補劃個人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。不能一次性補足的，可按以上繳費基數(shù)和繳費比例繼續(xù)繳費并享受相應(yīng)待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
本細則實施前參保實施后退休的參保人員，退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的，應(yīng)一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。有單位的，由單位按本人辦理在職轉(zhuǎn)退休時的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補繳。靈活就業(yè)人員由個人按辦理在職轉(zhuǎn)退休時的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補繳。補繳的職工醫(yī)保費不補劃個人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。不能一次性補足的，有單位的，可繼續(xù)按在職人員身份繳費并享受相應(yīng)待遇，靈活就業(yè)人員由個人按靈活就業(yè)人員身份繳費并享受相應(yīng)待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第二十七條 本細則實施后新參保單位參保時的已退休人員，須按照繳費年限的規(guī)定，由所在單位按參保時的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補繳所差年限的職工醫(yī)保費。不能一次性補足的，可按在職人員身份繳費并享受相應(yīng)待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的職工醫(yī)保費不補劃個人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。
第二十八條 市級統(tǒng)籌前參保人員在市本級和各縣(市、區(qū))參保的繳費年限與市級統(tǒng)籌后的實際繳費年限合并計算;外地調(diào)入本市人員在外地的職工醫(yī)保繳費年限按視同繳費年限與調(diào)入后的實際繳費年限合并計算;軍隊退役人員的服現(xiàn)役年限視同參保繳費年限并與實際繳費年限合并計算。
第五章 靈活就業(yè)人員繳費
第二十九條 靈活就業(yè)人員(含失業(yè)人員)可按照“統(tǒng)賬結(jié)合”方式參保，職工醫(yī)保費由個人按上年度全市在崗職工平均工資的9.5%繳納，建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶;也可按照“單建統(tǒng)籌”方式參保，按上年度全市在崗職工平均工資的5%繳納，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。
靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費可通過其寄存檔案的代理機構(gòu)代收代繳，也可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自行繳納。
第三十條 靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并按時足額繳納醫(yī)保費的,從首次繳費起滿6個月后享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。
第三十一條 靈活就業(yè)人員確定按照“統(tǒng)賬結(jié)合”或“單建統(tǒng)籌”方式參保后，年度內(nèi)不得變更。需要變更參保方式的，可在繳納下年度職工醫(yī)保費時，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(一)由“統(tǒng)賬結(jié)合”變更為“單建統(tǒng)籌”的，辦理變更手續(xù)后，從下年度起按5%的比例繳費，個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。
(二)由“單建統(tǒng)籌”變更為“統(tǒng)賬結(jié)合”的，靈活就業(yè)人員應(yīng)按照辦理變更時的繳費基數(shù)的4.5%補繳參加“單建統(tǒng)籌”期間的職工醫(yī)保費。補繳的醫(yī)保費不補劃個人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。
第三十二條 靈活就業(yè)人員在達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，符合規(guī)定最低繳費年限的，不再繳納職工醫(yī)保費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;未達到規(guī)定最低繳費年限的，應(yīng)一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費，按用人單位繳費比例補繳職工醫(yī)保費的，建立個人賬戶;按“單建統(tǒng)籌”補繳職工醫(yī)保費的，不建個人賬戶。補繳的職工醫(yī)保費不補劃個人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。
原按省社會平均工資5%繳費的實際繳費年限視同“統(tǒng)賬結(jié)合”繳費年限。
第六章 個人賬戶建立與使用
第三十三條 同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參加職工醫(yī)保的人員建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構(gòu)成：
(一)職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納的職工醫(yī)保費;
(二)按規(guī)定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的部分職工醫(yī)保費;
(三)個人賬戶的利息。
第三十四條 參保人員的個人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)的下列比例劃入：
(一)45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費基數(shù)的1%劃入;
(二)45周歲以上的按本人繳費基數(shù)的2%劃入;
(三)退休人員按本人上年度基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑)或退休金的4%劃入。
參保人員的年齡劃分以每年的7月1日為界線予以確定。
第三十五條 個人賬戶的使用范圍：
(一)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;在定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用。
(二)在定點零售藥店購買所需國藥【準】字號藥品，具有食藥監(jiān)械、管械準字號的醫(yī)療器械，具有衛(wèi)消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛(wèi)食健字號的保健品、中草藥個具(原枝、原具)以及計劃生育用品的費用。
第三十六條 個人賬戶由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位和個人繳費情況按照規(guī)定標準劃入。用人單位欠繳職工醫(yī)保費時，個人賬戶停止劃入，補繳后再按規(guī)定補劃。
第三十七條 個人賬戶使用社會保障卡管理，通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算。社會保障卡丟失或損壞，應(yīng)及時向參保地社�？ü芾頇C構(gòu)辦理掛失，掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔責任。
第三十八條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第三十九條 按規(guī)定辦理了異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)的退休人員，其個人賬戶資金按年度一次性撥付至用人單位，由用人單位負責支付給本人。無用人單位的支付給本人。
第四十條 職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，個人賬戶可隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第四十一條 參保人員死亡的，憑死亡證明、社會保障卡等到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，個人賬戶的結(jié)余資金一次性支付其法定繼承人。
第七章 統(tǒng)籌基金建立與支付
第四十二條 職工醫(yī)保基金扣除劃入個人賬戶的部分后作為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。
第四十三條 符合我省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。
第四十四條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人員發(fā)生的起付標準以上和最高支付限額以下個人負擔以外的住院醫(yī)療費用以及慢性病、特殊病個人負擔以外的門診醫(yī)療費用。住院、慢性病以及特殊病門診醫(yī)療費用合并計算，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額部分由大額醫(yī)療保險按規(guī)定支付。
第四十五條 統(tǒng)籌基金最高支付限額：在一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為6萬元。
第四十六條 住院醫(yī)療保險待遇：
(一)統(tǒng)籌基金起付標準。首次住院的起付標準為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元。
參保人員在一個年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標準減半計算;第三次及以上住院的起付標準為三級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元。
參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費未超過統(tǒng)籌基金起付標準的，不視為一次住院。參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，視為多次住院。
(二)住院床位費支付標準：一級醫(yī)院22元，二級醫(yī)院28元，三級醫(yī)院32元，重癥監(jiān)護病房100元。
(三)統(tǒng)籌基金支付比例：起付標準以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)92%、二級醫(yī)療機構(gòu)90%、三級醫(yī)療機構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個百分點。
1.使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，先由參保人員自付5%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
2.屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目先由參保人員自付5%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。對體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放人工材料實行限價管理。無限價的，國產(chǎn)材料按招標價的80%支付，進口材料參照相同國產(chǎn)材料招標價格的80%支付;不能提供招標價格的，按相同國產(chǎn)材料招標價格的50%支付。
(四)經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標準為1200元，支付比例在本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上降低五個百分點。
(五)按規(guī)定辦理了異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)的退休人員，在本人選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例按本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行;因病情需要轉(zhuǎn)往非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定執(zhí)行。
(六)參保人員因急診搶救在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，統(tǒng)籌基金支付標準按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標準執(zhí)行。
(七)參保人員到外地出差、探親、旅游等期間，患病需急診搶救的，可就近住院，統(tǒng)籌基金支付標準按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標準執(zhí)行。
(八)常駐外地職工在工作地選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付標準按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標準執(zhí)行。
第四十七條 職工慢性病門診醫(yī)療保險待遇：
(一)慢性病病種范圍。本市確定的門診慢性病病種(11種)為：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病、腎病綜合癥。
(二)申報認定程序。慢性病每年4月份、10月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關(guān)住院病歷資料，并參加當?shù)厝肆Y源社會保障行政部門組織的慢性病專項鑒定。經(jīng)專家委員會認定符合標準的參保人員，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性病認定期為兩年，到期后應(yīng)申請復(fù)檢。
(三)統(tǒng)籌基金支付標準。在一個年度內(nèi)，慢性病參保人員個人賬戶1元以下時，在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購藥，統(tǒng)籌基金按50%予以支付，單個病種年度累計統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個病種，限額增加300元，最高限額以上部分統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十八條 職工特殊病門診醫(yī)療保險待遇：
(一)特殊病種范圍。惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應(yīng)檢查;尿毒癥透析、濾過、灌流治療及輔助用藥和相應(yīng)檢查;器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療及相應(yīng)檢查(實行限價管理);血友病輸注凝血因子。
(二)申報認定程序。特殊病每年3月份、9月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關(guān)住院病歷資料，并參加當?shù)厝肆Y源社會保障行政部門組織的特殊病專項鑒定。經(jīng)專家委員會認定符合標準的參保人員，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的特殊病門診醫(yī)療待遇。特殊病認定期為兩年，到期后應(yīng)申請復(fù)檢。
(三)統(tǒng)籌基金支付標準。在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店門診治療購藥，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按照住院規(guī)定執(zhí)行。
第八章 大額醫(yī)療保險
第四十九條 凡參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的用人單位及個人須同時參加大額醫(yī)療保險。 職工大額醫(yī)療保險費全年一次性繳納，繳費標準每人每年120元，用人單位和職工個人(含退休人員)各負擔50%。新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的職工，從參保第一個月開始繳納大額醫(yī)療保險費，享受大額醫(yī)療保險待遇。
第五十條 職工大額醫(yī)療保險由參保地經(jīng)辦機構(gòu)通過招標與商業(yè)保險公司合作，接受財政、審計部門和參保職工的監(jiān)督。被保險人醫(yī)療費超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由商業(yè)保險公司負責賠付，報銷比例90%，一個結(jié)算年度內(nèi)賠付最高限額20萬元。
第五十一條 大額醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、賠付范圍、結(jié)算年度按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十二條 大額醫(yī)療保險條件成熟時實行市級統(tǒng)籌經(jīng)辦，具體辦法由市人力資源社會保障和財政部門負責制定。
第九章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第五十三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行定點管理。
第五十四條 在本市行政區(qū)域內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等醫(yī)療機構(gòu)和所有持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》、《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格的零售藥店，營業(yè)一年以上、愿意承擔職工醫(yī)保服務(wù)的，均可向當?shù)厝肆Y源社會保障行政部門申請醫(yī)療保險定點。縣(市、區(qū))人力資源社會保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店初審，提出初步意見，報市人力資源社會保障行政部門復(fù)核。凡符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店均可被核準成為定點醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)，并頒發(fā)邯鄲市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)保定點證書。
第五十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，按協(xié)議進行管理。各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與定點單位簽訂協(xié)議后，報市人力資源社會保障行政部門和市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第五十六條 參保人員持社會保障卡可自主選擇到全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。
第五十七條 參保人員患病需要住院治療的，應(yīng)就近到參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情需要到本市范圍內(nèi)的非參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須在3日內(nèi)(節(jié)假日順延)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理跨縣(市、區(qū))就醫(yī)備案手續(xù)。未辦理備案手續(xù)而自行到非參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五十八條 參保人員在本市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示身份證和社會保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院3日內(nèi)使用社會保障卡辦理住院手續(xù)。因社會保障卡不能正常使用的，可辦理備案。參保人員未按規(guī)定使用社會保障卡辦理住院手續(xù)或備案所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保人員住院時，應(yīng)認真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、卡相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續(xù)。
第六十條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理制度。 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師(藥師)實行統(tǒng)一的編碼管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期跟蹤分析醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費用情況，并對其履行醫(yī)療保險誠信服務(wù)協(xié)議情況進行年度評估。對評估不合格的醫(yī)師(藥師)，停止其醫(yī)療保險服務(wù)資格。
第六十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴格掌握入、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參�；颊摺Ｒ婪閰⒈Ｈ藛T提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療。嚴格控制職工醫(yī)保范圍外費用，在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先征得患者或患者親屬的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。要嚴格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動為參保患者提供每日醫(yī)療費用明細清單。
第六十二條 參保人員因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需要到其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的，應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)顖蟆逗愂谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險外檢審批表》，并到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。未辦理批準手續(xù)的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十三條 參�；颊咧斡鲈簳r，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院費用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當日結(jié)清個人應(yīng)負擔的醫(yī)療費用。參�；颊叱鲈簬幜繛椋阂话阈约膊〔坏贸^7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7劑量，且不得帶注射劑(針劑)。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十五條 參保人員因病情需要或所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由參保地最高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)�？茖徍松w章，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外三級公立醫(yī)療機構(gòu)。因病情危急來不及辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可在入院3日內(nèi)(節(jié)假日順延)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，也可按急診搶救備案，但不屬于急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)一次一審批，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在市外多次住院治療。經(jīng)批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院后，按照該院醫(yī)囑需復(fù)診的，不需再到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，可持核準轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)囑直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。
未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)而自行到市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十六條 異地居住退休人員，須領(lǐng)取《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)申請表》，選擇居住地2家二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)作為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，選定后一年內(nèi)不予變更。需要變更的可于每年7月份到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理定點變更手續(xù)。
常駐外地職工，由用人單位帶《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表》、人員花名冊及常駐外地相應(yīng)的資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，人員變動及時更換花名冊。外地所選醫(yī)院為工作地2家二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)。
第六十七條 異地居住退休人員和常駐外地職工患病就醫(yī)，應(yīng)到本人選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在入院3日內(nèi)(節(jié)假日順延)由用人單位或本人向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。因病情需要轉(zhuǎn)往居住地非選定醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)由所選定的醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并在入院3日內(nèi)(節(jié)假日順延)報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未辦理備案手續(xù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十八條 異地居住的退休人員返回參保地居住的，應(yīng)及時向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，辦理注銷異地居住就醫(yī)的有關(guān)手續(xù)。
第六十九條 參保人員因急診搶救可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，但應(yīng)在住院3日內(nèi)(節(jié)假日順延)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或非急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七十條 參保人員到市外出差、探親、旅游等期間，突發(fā)疾病在外地醫(yī)療機構(gòu)緊急診治住院的，應(yīng)在住院3日內(nèi)(節(jié)假日順延)通知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)并辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或非急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七十一條 參保人員住院治療過程跨年度的，應(yīng)在當年的12月底辦理住院醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，下一年度重新辦理入院，住院醫(yī)療費用按不同年度分別計算。因此造成的二次住院，不設(shè)起付標準。
第七十二條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當由第三人負擔的;
(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。
第十章 醫(yī)療費用報銷與結(jié)算
第七十三條 參保人員在本市范圍內(nèi)定點零售藥店購藥的費用，使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現(xiàn)金直接結(jié)算。
第七十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的慢性病或特殊病門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負擔的部分，由本人使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現(xiàn)金結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
參保人員發(fā)生無責任方的意外傷害住院費用由當事人提出申請，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實確認后，再由其住院醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。
第七十五條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照總量控制、定額管理、按項目付費、按總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等多種結(jié)算方式與轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第七十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)于每月10日前將上月參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用及有關(guān)資料報屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到費用資料后，按結(jié)算辦法的規(guī)定審核無誤后，及時將應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的合理醫(yī)療費用予以撥付。
第七十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月或季度將墊付的不屬于本縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付的職工基本醫(yī)療費用結(jié)算情況報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織相互核算。
第七十八條 急診留觀、搶救后立即住院治療(急診搶救與住院時間未間斷)的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規(guī)定的5日內(nèi)門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算。住院前的普通門診醫(yī)療費用不能與住院醫(yī)療費用合并計算。
參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規(guī)定的急診搶救醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按住院有關(guān)規(guī)定標準支付。
第七十九條 用人單位及其職工和靈活就業(yè)參保人員欠繳基本醫(yī)療保險費時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按本細則的規(guī)定履行醫(yī)保有關(guān)手續(xù)。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用全由個人墊付，統(tǒng)籌基金不予支付。用人單位及參保人員在規(guī)定的時限內(nèi)補繳欠費后，定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。
第八十條 參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)以及在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，從出院之日起60日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員或本人、家屬持參保人員身份證(原件和復(fù)印件)、社會保障卡、診斷證明、有效票據(jù)(原件)、費用明細總清單、病歷復(fù)印件(首頁、入院記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、檢查報告單、手術(shù)記錄等加蓋醫(yī)院公章)、相關(guān)審批或登記備案手續(xù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核報銷。按規(guī)定報銷的醫(yī)療費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥付至用人單位或本人社會保障卡中的銀行儲蓄賬戶。自出院之日起超過一年不辦理審核報銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。
第十一章 基金管理與監(jiān)督
第八十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金預(yù)算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則編制。醫(yī)療保險基金預(yù)算嚴格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)范收支內(nèi)容、標準和范圍，�？顚Ｓ�，任何部門、單位或個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
第八十二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；痤A(yù)算包括：基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算�；鹗杖胫饕毠めt(yī)保費收入、利息收入、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等;基金支出主要包括職工醫(yī)保待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。
第八十三條 基金預(yù)決算由各級人力資源社會保障行政部門、財政部門根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一組織編制�；鹗罩ьA(yù)算的調(diào)整、審批和監(jiān)督，根據(jù)國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八十四條 各縣(市、區(qū))實行市級統(tǒng)籌前結(jié)余的職工醫(yī)�；鹆舸娈�?shù)毓芾�，主要用于彌補以后年度經(jīng)批準的職工醫(yī)�；鹗罩笨�。
第八十五條 建立職工醫(yī)�；痫L險預(yù)警制度。市、各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)要定期編報職工醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算執(zhí)行報告，加強職工醫(yī)�；疬\行分析和構(gòu)建風險預(yù)警系統(tǒng)，通過加強支出管理、改進結(jié)算方式等途徑，合理控制費用支出增長，切實保障待遇支出。
第八十六條 任何組織或者個人有權(quán)對冒名頂替、偽造病歷及開具虛假醫(yī)療票據(jù)等違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴，對舉報有功者給予獎勵，具體獎勵辦法由市人力資源社會保障和財政部門負責制定。
第十二章 市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度
第八十七條 在市本級和各縣(市、區(qū))建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，實行“統(tǒng)一管理、計劃控制、市級調(diào)劑”的管理辦法。建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金下?lián)芘c擴面征繳等任務(wù)完成情況相掛鉤的機制。每年初，由市人力資源社會保障部門按照上級要求向市本級、各縣(市、區(qū))下達參保擴面、基金收支等任務(wù)，作為考核市本級、各縣(市、區(qū))的指標。
第八十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金按照市本級、各縣(市、區(qū))上年度應(yīng)當籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額的10%計提，納入市級統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶統(tǒng)一管理，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。統(tǒng)籌調(diào)劑金使用后應(yīng)在下一年度及時補充至10%，以保持應(yīng)有的規(guī)模。統(tǒng)籌調(diào)劑金不列入基金累計結(jié)余統(tǒng)計。
第八十九條 市本級、各縣(市、區(qū))應(yīng)根據(jù)市人力資源社會保障部門與財政部門核定的調(diào)劑金數(shù)額，于每年的9月1日前將應(yīng)上解的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金從本級財政專戶上解到市財政專戶。
第九十條 建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度后，市本級、各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險歷年基金結(jié)余仍留在當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理�？h(市、區(qū))歷年基金結(jié)余為負數(shù)或財政拖欠醫(yī)療保險基金的，由地方政府自行解決。
第九十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用應(yīng)符合以下條件：
(一)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定。
(二)完成當年擴面征繳任務(wù);
(三)按時足額上繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金;
(四)當年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支(不含上解的市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，下同)出現(xiàn)缺口。
第九十二條 符合市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用條件的市本級、縣(市、區(qū))年度申請資金未超過該地上解調(diào)劑金的，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金負擔80%，同級財政負擔20%;年度申請資金超過該地上解調(diào)劑金總額但低于150%的部分，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金負擔60%，同級財政負擔40%;年度申請資金超過該地上解調(diào)劑金150%的部分，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金負擔40%，同級財政負擔60%。
第九十三條 市本級、縣(市、區(qū))出現(xiàn)當期基金支付風險時，應(yīng)先動用歷年滾存結(jié)余彌補當期基金缺口。歷年滾存結(jié)余仍不足以彌補時，市本級、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可申請市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，由當?shù)厝肆Y源社會保障、財政部門提出書面申請。書面申請包括申請的理由、已繳納市級統(tǒng)籌調(diào)劑金總額、申請使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金的金額及當期基金收支財務(wù)報表等。上述相關(guān)材料報市人力資源社會保障部門、財政部門。
第九十四條 市人力資源社會保障部門會同財政部門在收到申請后應(yīng)進行初步審核，并于10個工作日內(nèi)預(yù)撥市級統(tǒng)籌調(diào)劑金。
第九十五條 市人力資源社會保障部門會同財政部門，應(yīng)于次年3月底之前對市本級、縣(市、區(qū))上年度申請使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金情況進行專項審核，并出具審核意見，進行清算。
第十三章 經(jīng)辦機構(gòu)職責
第九十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行屬地管理，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理。
第九十七條 市本級及各縣(市、區(qū))職工醫(yī)保征繳工作由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，各經(jīng)辦機構(gòu)要按照市下達的擴面征繳任務(wù)認真落實，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。
第九十八條 參保職工在全市范圍內(nèi)的定點單位發(fā)生的費用在信息系統(tǒng)支持下實行即時結(jié)算。屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責按月支付費用。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立結(jié)算平臺，組織各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的結(jié)算。市區(qū)內(nèi)定點單位由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。
第九十九條 各經(jīng)辦機構(gòu)負責屬地定點單位的監(jiān)督、檢查和管理。
第一百條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保人員進行稽核，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時通知患者參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十四章 法律責任
第一百零一條 用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條規(guī)定，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第一百零二條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規(guī)定，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入職工醫(yī)保基金;逾期仍不繳納的，由人力資源社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第一百零三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議進行處理和整改。對于拒不整改、整改無效或情節(jié)嚴重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，騙取醫(yī)療保險基金的，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定處理。
(一)未認真核驗身份證明和社會保障卡導(dǎo)致他人冒名住院的;
(二)將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的;
(三)利用參保人員的醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保基金的;
(四)采取虛記費用、重復(fù)收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費用票據(jù)等手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(五)不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的;
(六)違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫(yī)療保險基金損失的;
(七)允許使用醫(yī)保個人賬戶資金購買規(guī)定范圍外的日用品或利用社會保障卡合謀套取現(xiàn)金的;
(八)進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)�；鸬�;
(九)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS(服務(wù)終端)給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結(jié)算的;
(十)違反醫(yī)療保險政策法律規(guī)定的其他行為。
第一百零四條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，處騙取金額二倍以上五倍以下罰款;構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)追究刑事責任。
第一百零五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令改正;給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
(一)未履行醫(yī)療保險法定職責的;
(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的;
(五)有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)其他行為的。
第十五章 附則
第一百零六條 根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展及城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹗罩闆r，市人力資源社會保障行政部門會同財政部門可以對職工基本醫(yī)療保險的繳費標準、待遇支付標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。
第一百零七條 本細則未盡事宜，按相關(guān)文件執(zhí)行。本市原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。
第一百零八條 本細則自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。
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