2016北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案解讀
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昨天，記者從市發(fā)改委獲悉，近日市政府印發(fā)了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》(以下簡稱《實施方案》)�！秾嵤┓桨浮诽岢鑫鍌�方面二十項具體任務，公立醫(yī)院回歸公益性，方便就醫(yī)和降低就醫(yī)成本成為本次改革的主要內容和任務�！秾嵤┓桨浮愤�提出，到2017年，本市公立醫(yī)院初步實現(xiàn)五大目標，其中包括全面破除以藥補醫(yī)機制，探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑;初步構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
公立醫(yī)院改革歷程
2010年
將門頭溝區(qū)醫(yī)院確定為本市第一家公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院。
2012年
出臺《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》，在全國率先啟動大型公立醫(yī)院綜合改革試點。
2013—2014年
市醫(yī)改辦聯(lián)合相關委辦局、試點醫(yī)院、專家團隊成立聯(lián)合調查評估組，對公立醫(yī)院改革試點情況進行了系統(tǒng)評估，形成“1+6”評估報告(“1”是總報告，“6”是管辦分開、醫(yī)藥分開、法人治理運行機制、醫(yī)保調節(jié)機制、財政價格補償機制、創(chuàng)新醫(yī)療服務模式6個專題報告)。
2015—2016年初
在對前期改革試點評估基礎上，結合國家《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)和新形勢、新要求，對公立醫(yī)院改革進行了頂層設計，研究制定了本市公立醫(yī)院綜合改革三年行動計劃，明確了2015—2017年重點任務安排。近期出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，改革進入全面深化新階段。
□醫(yī)改
推進醫(yī)療機構和醫(yī)生信用體系建設
《實施方案》明確提出，政府對公立醫(yī)院的領導、保障、管理、監(jiān)督四項責任內涵，推進全行業(yè)、屬地化管理。同時，將探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，下放公立醫(yī)院在人事、分配、運營等方面的自主權，促進公立醫(yī)院回歸公益性，提高運營效率，推進建立公立醫(yī)院治理新體制。
在績效考核和行業(yè)評價方面，制定以公益性為導向的行業(yè)評價標準，完善公立醫(yī)院績效考核體系，財政補償與績效考核掛鉤，促進公立醫(yī)院提高服務效率。
同時，強化醫(yī)療服務監(jiān)管職能，加強醫(yī)院信息公開，推進醫(yī)療機構和醫(yī)生信用體系建設，完善第三方專業(yè)機構參與考核評價機制。
探索醫(yī)院法人治理機制，通過多種形式探索建立法人治理結構和治理機制，加強對公立醫(yī)院收支預算管理，推進公立醫(yī)院成本核算和成本控制。
取消藥品加成為價格調整騰空間
《實施方案》要求，取消藥品加成，實施陽光采購，為醫(yī)藥分開和醫(yī)療服務價格調整騰出空間。
總結北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點經驗，在全市公立醫(yī)院加快推進醫(yī)藥分開。統(tǒng)籌考慮各級醫(yī)院特點，制定有利于實現(xiàn)分級診療的醫(yī)事服務費價格政策，醫(yī)事服務費(即按照醫(yī)師職級確定患者在門診的診療費)納入醫(yī)保報銷范圍;實施醫(yī)藥產品陽光采購，改革支付方式，加強醫(yī)院內部管理，完善政府投入方式，切實降低醫(yī)藥價格;同步調整醫(yī)療服務價格，逐步理順公立醫(yī)院補償渠道，建立科學合理的補償機制。探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補醫(yī)機制。
《實施方案》明確，要降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，提高手術、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。
政府將加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔公益性任務較重的醫(yī)療機構予以傾斜，強化財政補助與績效考核結果掛鉤，完善政府購買服務機制;同時，加強醫(yī)保基金收支預算和精細化管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的復合型付費方式，在全市推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式改革。
2016年，出臺全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運行新機制。2017年，改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重;以行政區(qū)為單位，力爭公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;全市醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制。
構建基層首診等分診模式
在醫(yī)療服務體系改革方面，主要目的就是提高資源整體利用效率。在制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療機構設置等相關規(guī)劃的同時，疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務能力;到2017年，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。
在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下，建立京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的格局，引導在京醫(yī)療機構通過合作辦醫(yī)、�？茀f(xié)作、技術支持等形式，與津冀兩地醫(yī)療機構開展合作;在醫(yī)療領域開展特許經營、委托管理等政府與社會資本合作(PPP)試點，推進公立醫(yī)院產權制度改革。
在此次改革中，還提出北京將構建區(qū)域人口健康信息平臺，建立標準化電子健康檔案和病歷數(shù)據(jù)庫，推進全市醫(yī)學檢查檢驗結果互通互認，推廣應用“互聯(lián)網+”，建立公立醫(yī)院改革數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺。
探索協(xié)議工資、項目工資
在人事制度改革方面，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構編制管理方式，探索實行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點、后推開的原則，探索實行工作人員額度管理。同步調整與編制管理相關的財政經費、養(yǎng)老保險、戶籍管理、出國交流、住房補貼等政策，推進醫(yī)務人員從“單位人”向“社會人”轉變。
落實公立醫(yī)院用人自主權，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定經醫(yī)院考察后予以招聘，公開招聘結果。實行聘用制和崗位管理，按需設崗、按崗聘用、合同管理、按崗定酬、同工同酬，建立能進能出、能上能下的用人機制。根據(jù)醫(yī)療、教學、科研等不同崗位特點和需求，探索建立適合不同崗位特點的職稱評審體系。
2016年，重點落實事業(yè)單位養(yǎng)老保險改革及工資調整政策，保障市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院養(yǎng)老保險改革順利實施;在試點醫(yī)院探索實行工作人員額度管理。2017年，強化政策銜接，推進不同身份醫(yī)務人員相互流動;開展職稱制度改革試點。
薪酬制度改革方面，逐步建立與經濟發(fā)展水平和社會各行業(yè)相協(xié)調、體現(xiàn)醫(yī)療特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度，完善公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，合理確定醫(yī)務人員薪酬水平，建立動態(tài)調整機制。強化醫(yī)務人員績效考核，完善相關政策并重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。在工資總額下，對關鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。健全薪酬分配約束機制，加強對公立醫(yī)院薪酬分配的監(jiān)督管理。
2016年，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價指標體系，建立年中和年底綜合考評工作機制;在國家公立醫(yī)院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院薪酬分配辦法，加強對公立醫(yī)院薪酬規(guī)范管理，嚴肅收入分配紀律;在市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院開展醫(yī)院負責人年薪制試點，年薪由公共財政予以保障，與醫(yī)院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴大醫(yī)院負責人年薪制試點。
□試點
5家醫(yī)院實施醫(yī)藥分開
友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院實施了醫(yī)藥分開改革試點，成功實現(xiàn)了取消藥品加成、掛號費和診療費與實施了醫(yī)事服務費之間的“平移轉換”。參與改革的醫(yī)院收入結構和激勵機制得到優(yōu)化，醫(yī)務人員的技術勞務價值得到體現(xiàn)，醫(yī)生用藥行為更加合理。
醫(yī)�；饘嵤┛傤~預付
面對醫(yī)療費用增長過快以及對醫(yī)�；饚淼膲毫Γ�2011年在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等4家醫(yī)院開展醫(yī)�；鹂傤~預付試點，目前，總額預付已在本市二級以上醫(yī)院全部實行。實施總額預付后，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本的動力增強，醫(yī)�；疬^快增長的勢頭得到有效遏制。率先實行按疾病分組付費(DRGs)。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等6家醫(yī)院開展108個病組DRGs試點，建立了全國唯一可實施的診斷分組標準和付費方法。
此外，門頭溝區(qū)醫(yī)院改革試點初見成效。門頭溝區(qū)醫(yī)院成立以該院為總醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心為成員的區(qū)醫(yī)院集團，逐步搭建起城區(qū)、社區(qū)、山區(qū)三位一體的醫(yī)療服務網絡，帶動了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。創(chuàng)新三甲醫(yī)院帶二級醫(yī)院的合作機制。
□影響
分級診療后找專家看病更難嗎?
疑難病更容易掛到專家號
中國人民大學醫(yī)改研究中心主任教授王虎峰表示，當前百姓看病就醫(yī)過多集中在大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患掛專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，同時，建立分級診療體系，使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能。
城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務;城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者等。這個工作目標不僅是分級診療的工作目標，也是醫(yī)改工作的重要內容。
“分級診療的目標就是方便群眾看病就醫(yī)，為他們提供高質量的便捷服務，不會造成找專家看病更難的問題。”王虎峰說，過去，由于缺乏分級診療，經常出現(xiàn)患者有病亂投醫(yī)的情況，既影響了診治，又浪費了醫(yī)療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉診，轉診到哪家醫(yī)院，找哪位專家合適，這些問題都會因為醫(yī)療機構之間建立起制度化的溝通機制迎刃而解，方便了患者就醫(yī)。
文件提出“構建醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制”，特別提出“嚴控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴張，逐步減少常見病、多發(fā)病復診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率”。這對做好上下級醫(yī)院之間的分工合作提出了很高的要求。
首先是疑難病癥能夠及時收治，目前大醫(yī)院的.病種結構特征不明顯，有相當部分的普通病人在大醫(yī)院就診。因此，如何將應該收的病人收下，應轉下去的病人能夠轉下，這是第一個要解決的問題;其次是實現(xiàn)向下轉診。這是分級診療中的一個難點，也是重點。這個環(huán)節(jié)必須要打通，否則分級診療就無法運轉起來。要做到這一點，就要研究制定適應分級診療的診療標準，各地根據(jù)實際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據(jù)，該上轉的上轉，該下轉的下轉，只有這樣分級診療制度建設抓住根本，才會產生積極效果。
醫(yī)院管理專家左立安表示，分級診療推行后，各級醫(yī)院所需要解決的病情不一樣，使患者就診人群得以“分流”，這種狀態(tài)下，不會造成專家號難掛的問題。 “相反，患有疑難病癥的患者更容易掛到專家號，甚至患者本人不需要掛號，主治醫(yī)生就會幫忙聯(lián)系知名專家進行預約，這也與實行的知名專家團隊模式相契合。”
醫(yī)改后百姓看病成本能降低嗎?
處方合理用藥成本將大大減少
在醫(yī)保支付方式改革方面，文件提出要強化醫(yī)保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合付費方式;探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病患者按人頭打包付費;完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例;將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。
在價格政策方面，文件提出合理制定和調整醫(yī)療服務價格，對醫(yī)療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構形成有效的激勵引導;理順醫(yī)療服務比價關系，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。王虎峰表示，這些配套政策應瞄準建設分級診療制度這個總目標，協(xié)同配套，形成合力。改變過去無序就醫(yī)的舊機制，逐步建立科學配置和使用醫(yī)療資源，有序就醫(yī)的新機制，使醫(yī)改不斷深入，促進我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，讓患者在分級診療制度建設中獲得實惠。
在全市公立醫(yī)院加快推進醫(yī)藥分開方面，醫(yī)院管理專家左立安表示，這意味著，困擾我國醫(yī)療行業(yè)多年的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，即將成為歷史。他說，我國現(xiàn)行醫(yī)療體系特點基本上是以藥養(yǎng)醫(yī)，在這個體系中，用藥成為了衡量診療工作最終價值的最大籌碼，這造就了我國醫(yī)院管理中有違醫(yī)療原則，丟失職業(yè)道德的行為屢屢上演，而醫(yī)藥分開這項制度的實施，很可能成為我國醫(yī)療改革的重要拐點。對于醫(yī)生而言，新制度有利于讓真正熱愛醫(yī)療工作的廣大醫(yī)生，不再糾結于用藥規(guī)范與用藥經濟之間的矛盾，踏踏實實做業(yè)務，對于患者而言，醫(yī)生的處方合理了，用藥成本將大大減少，醫(yī)療傷害也會隨之減少。因此，這將是一個醫(yī)患雙贏的結局。
患者就醫(yī)流程是否方便?
分診實行到位將節(jié)約看病時間
醫(yī)院管理專家左立安表示，分診等舉措如果實行到位的話，將會大大縮短看病的流程，節(jié)約患者的看病時間。
三級醫(yī)院將主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務;城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者;縣級醫(yī)院主要提供縣域內常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。
“比如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病在社區(qū)醫(yī)院就可以看，開展以上病種的分級診療試點后，將會減少三級醫(yī)院醫(yī)生的壓力，使他們有更多的時間和精力去解決疑難病癥的問題以及搞科學研究。”左立安說。
□其他亮點
薪酬改革讓醫(yī)生無后顧之憂
對于醫(yī)務人員關心的薪酬問題，《實施方案》提出，北京市將強化醫(yī)務人員績效考核，完善相關政策并重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜;在工資總額下，對關鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。
左立安表示，現(xiàn)在的知名專家從表面上看工資是在一個穩(wěn)定的水平，實際上，因為有灰色收入，所以真實收入遠遠大于實際工資水平。采取協(xié)議工資、項目工資方式，可以讓醫(yī)生不再把精力放在跟看病無關的事情上，免除了醫(yī)生的后顧之憂，而且能讓醫(yī)生更有尊嚴更體面地生活，能夠促進醫(yī)生水平的提高。
通州規(guī)劃建設大型綜合醫(yī)院
左立安表示，“目前北京市中心城區(qū)人口過度聚集，大醫(yī)院過度集中，醫(yī)院布局不合理，應當往郊區(qū)疏散。”左立安說，在通州區(qū)建設大型綜合醫(yī)院后，能夠緩解中心城區(qū)醫(yī)療資源的壓力，老百姓不用再跑那么遠去看病，節(jié)約了時間成本，比如河北燕郊的老百姓看病，去通州會更方便，這也能讓優(yōu)質的醫(yī)療資源真正用到老百姓身上。
嚴格控制公立醫(yī)院增量，從嚴控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設標準和大型醫(yī)用設備配備，避免盲目擴張。通過疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源、政府投資新建、鼓勵社會力量參與等方式，在通州區(qū)規(guī)劃建設大型綜合醫(yī)院、高水平婦兒醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務機構，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務能力。
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