鹽城市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險辦法「全文」

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　　為建立健全社會醫(yī)療保障體系，減少市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人疾病風(fēng)險，減輕因疾病引發(fā)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定本辦法。

　　一、保障范圍對象

　　本辦法適用范圍和對象為：亭湖區(qū)文峰、先鋒、毓龍、黃海、五星、新洋、大洋街道和南洋開發(fā)區(qū)，市開發(fā)區(qū)，鹽都新區(qū)以及鹽都區(qū)張莊街道范圍內(nèi)的學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的學(xué)生，戶籍在上述范圍內(nèi)的其他未成年人。

　　本辦法所稱學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)教育行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、中小學(xué)校、中專校、職校和技校、特殊教育學(xué)校等教學(xué)教育單位。

　　二、基本原則

　　堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)補(bǔ)償住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用;堅持立足市情，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;堅持互助共濟(jì)，財政補(bǔ)助與家庭繳費(fèi)相結(jié)合;堅持以收定支、實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡。

　　三、基金籌集

　　繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元。其中：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾的中小學(xué)生及其他未成年人，財政每人每年補(bǔ)助60元，家庭繳納10元;其他中小學(xué)生和未成年人，財政每人每年補(bǔ)助40元，家庭繳納30元。

　　財政補(bǔ)助資金由市和亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、市開發(fā)區(qū)按照5:2.5:1.5:1的比例進(jìn)行分擔(dān)。

　　市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險基金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。

　　四、補(bǔ)償待遇

　　市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償實(shí)行“住院為主、兼顧門診，大病為主、分段補(bǔ)償”。其基本醫(yī)療保險年度為當(dāng)年的9月1日至下年的8月31 日。年度內(nèi)符合用藥范圍、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍的住院以及大病門診醫(yī)療費(fèi)用，在200000元以下的按比例給予補(bǔ)償。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

　　300元以下(含300元)的不予補(bǔ)償;

　　300元至2000元(含2000元)，補(bǔ)償60%;

　　2000元至5000元(含5000元)，補(bǔ)償65%;

　　5000元至10000元(含10000元)，補(bǔ)償70%;

　　10000元至30000元(含30000元)，補(bǔ)償80%;

　　30000元至200000元(含200000元)，補(bǔ)償90%。

　　大病門診醫(yī)療費(fèi)用是指白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤以及器官移植后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以上規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的90%予以補(bǔ)償。外診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報時，憑《鹽城市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》、轉(zhuǎn)院證明、結(jié)算憑證，住院的還需憑出院小結(jié)、費(fèi)用清單等相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險基金中心結(jié)算。

　　五、補(bǔ)償范圍

　　(一)可予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：

　　1、符合職工基本醫(yī)療保險用藥目錄范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、注射費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、床位費(fèi)、化療費(fèi)、放射費(fèi)、吸氧費(fèi)，以及勞動保障部門補(bǔ)充增加的兒科用藥目錄、兒科診療項目和兒科醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用;

　　2、不可抗拒或避免的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如跌打損傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費(fèi)用;

　　3、確因病情需要的器官組織移植、輸血、安裝人工器官等費(fèi)用。

　　(二)不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：

　　1、掛號、自購藥品、健(研)字號藥品、滋補(bǔ)品、特殊治療、特殊護(hù)理費(fèi)用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費(fèi)用，救護(hù)車、家屬陪護(hù)、取暖、冷氣以及自用的設(shè)備器械費(fèi)用等;

　　2、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用，以及超出職工基本醫(yī)療保險和勞動保障部門補(bǔ)充增加的兒科用藥目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;

　　4、市勞動保障部門規(guī)定的其他不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。

　　六、參保程序

　　學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)、街道辦事處和社區(qū)居委會是市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險代辦單位，負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動和參保繳費(fèi)登記、統(tǒng)計等工作，動員鼓勵市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人的家長積極參保。在冊學(xué)生由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一登記、造冊，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費(fèi)用，9月30日前將學(xué)生參保信息及轉(zhuǎn)賬支票送達(dá)市醫(yī)療保險基金中心。其他未成年人由各街道辦事處、社區(qū)居委會辦理參保、登記手續(xù)，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費(fèi)用，8月31日前由街道勞動保障事務(wù)所集中將基本信息及轉(zhuǎn)賬支票送達(dá)市醫(yī)療保險基金中心。新生幼兒由社區(qū)居委會及時辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

　　學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和街道勞動保障事務(wù)所具體負(fù)責(zé)《鹽城市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》的發(fā)放及醫(yī)療救助相關(guān)手續(xù)的辦理。

　　七、就診規(guī)定

　　(一)患有納入住院補(bǔ)償范圍門診特殊病種的參保中小學(xué)生和其他未成年人，憑《鹽城市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，在市區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　(二)須住院的憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的入院通知單和學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社區(qū)居委會出具的身份證明，到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記手續(xù)。

　　(三)疑難病例需轉(zhuǎn)外地治療的，由市區(qū)二級以上專科醫(yī)院或三級綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)市醫(yī)療保險基金中心批準(zhǔn)。

　　(四)急診可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但住院的須在5個工作日內(nèi)憑《鹽城市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社區(qū)居委會出具的身份證明到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記備案手續(xù)。

　　八、管理服務(wù)

　　市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險政策的宣傳發(fā)動、組織實(shí)施、監(jiān)督管理。參保登記、保費(fèi)征收、醫(yī)療保險證發(fā)放、費(fèi)用結(jié)報、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作由市醫(yī)療保險基金中心負(fù)責(zé)。

　　亭湖區(qū)、鹽都區(qū)和市開發(fā)區(qū)組織所屬街道辦事處、社區(qū)居委會以及學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)開展中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險政策的宣傳，做好轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)生和未成年人參保登記、保費(fèi)收繳和相關(guān)業(yè)務(wù)管理工作。

　　市財政部門負(fù)責(zé)對市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金、救助資金的預(yù)算安排和基金的管理、監(jiān)督。

　　市教育部門負(fù)責(zé)督促相關(guān)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，積極做好中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳、動員家長參保和參保登記、保費(fèi)收繳工作。

　　市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險工作所涉及的有關(guān)單位及其人員采取隱瞞、偽造等手段騙取基金的，由勞動保障部門追回違規(guī)金額。情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。

　　本辦法自2007年9月1日起實(shí)施。實(shí)施中的具體問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。