2015年貴州大病保險：三重保障避免因病致貧

　　7月22日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，更好守護(hù)困難群眾生命健康。

　　這意味著，自2012年8月國家宣布試點3年后，大病保險全面鋪開。不過，業(yè)內(nèi)專家指出，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，大病保險資金的籌集壓力和醫(yī)療費用增長控制問題仍是重要挑戰(zhàn)。尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，大病保險開展情況更值得關(guān)注。如何做好制度設(shè)計，構(gòu)建穩(wěn)定的籌資渠道，與現(xiàn)有醫(yī)保體系協(xié)同發(fā)力，讓百姓敢看大病，防范因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生，將成為全面推進(jìn)大病保險必須解決的問題……

　　那么大病保險全面實施之后，個人到底能降低多少自付比例?欠發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)的政策性虧損如何調(diào)節(jié)?大病保險報銷之后醫(yī)療費用仍然高企人群如何避免因病致貧?商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險中發(fā)揮著怎樣的作用……帶著這些問題，從本周起將推出“聚焦大病保險”系列報道，記者將陸續(xù)奔赴貴州、青海等地進(jìn)行采訪，為您一探經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)大病保險的實踐情況。

　　設(shè)調(diào)節(jié)基金平抑政策性虧損

　　開展大病保險，資金從哪兒來是個繞不開的話題。對此，7月22日的國務(wù)院常務(wù)會議明確指出，“從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。”

　　記者此行的第一站是貴州。據(jù)了解，貴州的大病保險以市(州)級統(tǒng)籌為主，大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中按5%的比例劃出，2013~2014協(xié)議年度，三個貴州省指定試點市州人均籌資水平分別為15.97元、18.86元。大病保險對超過基本醫(yī)療補償限額后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，采取分段按比例補償?shù)姆绞浇o予保障，不同試點市(州)起付線設(shè)在4000~10000元之間，補償比例從50%至90%不等，醫(yī)療費用越高補償比例越高。

　　來自貴州保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，2013~2014年，大病保險實際補償比例分別為62.91%、56.20%，患者醫(yī)療費用實際報銷比例分別由58.91%、54.87%提高至75.44%、67.79%，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提升了16.53、12.92個百分點，人均醫(yī)療費用報銷比例大幅提升。

　　近日，貴州省出臺《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案(試行)》(以下簡稱《實施方案》)，決定2015年在貴州全省范圍內(nèi)全面推廣大病保險，資金由新農(nóng)合基金支付，不再額外向參合人員收取費用，原則上不低于當(dāng)年新農(nóng)合人均籌資總額的5%，并隨著新農(nóng)合籌資水平及基金運行情況逐步調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險實行市州統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施。

　　貴州衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處蔣瑤介紹稱，目前貴州已經(jīng)有超過一半的地區(qū)開展了大病保險，這幾年下來貴州地區(qū)新農(nóng)合基金運行整體比較平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)過基金不夠用的情況。她介紹稱，貴州的新農(nóng)合都是縣級統(tǒng)籌，基金的籌資是根據(jù)“以收定支”的思路，根據(jù)上一年度的發(fā)生率做一個預(yù)估，來測定第二年的方案。從運行情況來看，目前已經(jīng)形成了一個風(fēng)險的預(yù)估和測算機(jī)制，每個月都會出分析報告，對異常地區(qū)作一些監(jiān)控。目前整個貴州都是用新農(nóng)合基金來購買大病保險，沒有再額外籌資，而且在當(dāng)年度做預(yù)算的時候會考慮大病保險的因素，如果有地方當(dāng)年出現(xiàn)政策性虧損，最終會由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金進(jìn)行補貼，目前的情況還算不錯。

　　據(jù)記者了解，貴州的大病保險資金采取封閉式運行�！秾嵤┓桨浮芬�(guī)定，市州衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)籌管理大病保險資金，可從大病保險年度籌集資金中預(yù)留一定比例作為政策性虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。對年度內(nèi)因政策性因素導(dǎo)致大病保險資金超支的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余政策性虧損部分通過風(fēng)險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決，非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　三重保障避免因病致貧

　　此次國務(wù)院常務(wù)會議提出，大病保險要與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

　　值得一提的是，記者注意到，《實施方案》要求，貴州各市州根據(jù)上年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村常住居民人均可支配收入、參合人員發(fā)生大病比例、基金支付情況以及本年度基金籌集水平，科學(xué)測算，合理確定本地大病保險起付線、賠付比例及封頂線。起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例隨籌資能力和水平逐年調(diào)整。年度內(nèi)，參合患者(含多次住院參合患者)只扣除一次大病保險起付線，起付線以上自付合規(guī)醫(yī)療費用只參加一次大病保險賠付，當(dāng)次剩余費用不重復(fù)參與計算。

　　那么在大病保險賠付之后，貴州如何進(jìn)一步防范因大病而導(dǎo)致的.家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢?

　　今年6月，貴州省政府出臺《貴州省提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧試點工作方案》(以下簡稱《方案》)�！斗桨浮诽岢觯�自2015年6月8日至2016年6月8日，對全省2個市州15個縣區(qū)11類救助保障對象試點實施基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障救助水平。試點地區(qū)將全面推進(jìn)實施大病保險，利用基本醫(yī)療保險基金為參合(保)人員購買大病保險，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于年度人均籌資總額的5%，實行分段累加補償，使大病保險保障度在第一層次基礎(chǔ)上再提高10%左右，“三重醫(yī)療保障”平均水平達(dá)90%以上，重大疾病患者(保障水平)達(dá)100%。

　　所謂醫(yī)療保障的精準(zhǔn)扶貧，即是通過基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助這“三重醫(yī)療保障”遏制和減少農(nóng)村“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　以六盤水市的六枝特區(qū)為例，六枝特區(qū)衛(wèi)計局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，作為精準(zhǔn)扶貧試點地區(qū)，2014年該區(qū)的貧困人群經(jīng)過基本醫(yī)療保險、民政救助和大病保險補償之后實際補償比例已達(dá)85%。2015年六盤水大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年人均28元，參合的目標(biāo)人群在基本醫(yī)療保障報銷后，個人自付費用超過6000元，大病保險按60%給予報銷，而通過精準(zhǔn)扶貧之后，其報銷比例要達(dá)到90%以上。

　　對于資金來源以及是否夠用的問題，上述相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，資金將主要來自三個方面，即新農(nóng)合資金、民政救助資金和政府扶貧資金。六枝特區(qū)的新農(nóng)合基金還有1.7億元，測算下來肯定是足夠支付的。新農(nóng)合最關(guān)鍵的問題是要做到就醫(yī)流向合理，所以分級診療一定要做好，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)、省市這三級一定要做到就醫(yī)流向合理，只要能做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，就是合理;然后就要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。

　　保險公司有三好：出人出物防騙保

　　事實上，早在2012年8月大病保險試點啟動之初，為了提升經(jīng)辦效益，引入市場化機(jī)制，國家就明確了實行服務(wù)外包，通過招標(biāo)由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦大病保險的思路。7月22日的國務(wù)院常務(wù)會議也明確，“按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。”

　　那么，在大病保險的運作過程中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作用何在?

　　以中國人壽為例，據(jù)記者了解，在貴州省其已經(jīng)辦了貴陽、六盤水、畢節(jié)、銅仁、黔西南、黔東南等地的大病保險項目。中國人壽貴州分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，隨著大病保險的推進(jìn)，參保群眾的保障水平正不斷提高。據(jù)不完全統(tǒng)計，參加大病保險的參合人群，其自付比例普遍降低了10~25個百分點，緩解了廣大群眾因病致貧的情況。

　　對于保險公司介入大病保險的作用，貴州某地方政府人員介紹稱，保險公司介入之后，可解決經(jīng)辦人員不足的問題，因為政府的工作人員受編制限制，不能隨意招人。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅中國人壽貴州分公司一家機(jī)構(gòu)，投入承辦大病保險業(yè)務(wù)的專用設(shè)備就達(dá)150余萬元，并在貴州全省配備了260余名大病保險專業(yè)服務(wù)人員。

　　貴州保監(jiān)局相關(guān)人士表示，保險公司介入之后，醫(yī)療行為得到監(jiān)控，保險機(jī)構(gòu)采取信息化審查、駐院監(jiān)督和疑案調(diào)查等手段防范騙取和濫用醫(yī)�；�金等風(fēng)險。2013年以來全省累計審核扣減不合規(guī)醫(yī)療費用5160.16萬元，核查發(fā)現(xiàn)虛假賠案169件，涉案金額1537.39萬元。

　　六盤水市衛(wèi)生計生系統(tǒng)的官員則表示，保險公司介入經(jīng)辦大病保險還有一個好處——由于保險公司有遍布全國的機(jī)構(gòu)，對于一些異地就醫(yī)的情況，保險公司通過代查勘，能防止一些虛假就醫(yī)情況的發(fā)生。

　　中國人壽六盤水分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，他們建立了駐院代表制度，中國人壽與地方機(jī)構(gòu)加強了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費用的核查。2013年1月至2015年5月，公司審核扣減不符合新農(nóng)合政策規(guī)定費用共3836.67萬元，同時公司充分利用中國人壽機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，通過公司業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)代查勘業(yè)務(wù)核查新農(nóng)合區(qū)外就醫(yī)案件。2013年1月至2015年5月共發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合補償申請?zhí)摷侔讣?4件，涉及醫(yī)療費用299.57萬元，為新農(nóng)合基金的安全提供了保障。

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