2015最新廣州醫(yī)保熱點及解答

　　自今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度正式全面實施，引起社會各界對醫(yī)保的關注。記者也接到眾多讀者提問，包括門診選點中的“小點”、“大點”、異地就醫(yī)、參保，等等。究竟市民看病怎樣才更方便更省錢，如何才能更好地享受社會保險醫(yī)療待遇呢?為此，羊城晚報記者根據(jù)收集到的市民關心的熱點問題，請廣州市醫(yī)保局相關人士為讀者答疑解惑。

　　PArt　1

　　門診選點問題

　　案例1：目前新出的職工醫(yī)保普通門診選點政策中提到的“大、小”點，具體是怎樣規(guī)定的呢?

　　解答：由于職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現(xiàn)為兩點：

　　一、從2015年4月1日起，新辦理門診選點手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu) ，即“小點”作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);在選定“小點”后，可在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)，即“大點”作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

　　二、4月1日前已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，仍可享受45%的報銷待遇。廣州市醫(yī)保局還補充說明，期間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。

　　案例2：目前新出的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇是怎樣的?

　　廣州醫(yī)保門診統(tǒng)籌新待遇標準一覽表

　　險種 人員類別 統(tǒng)籌基金支付比例 統(tǒng)籌金

　　最高支付限額

　　基層選定醫(yī)療機構(gòu) 其他醫(yī)療機構(gòu)

　　常規(guī)待遇 基藥 經(jīng)轉(zhuǎn)診 未經(jīng)轉(zhuǎn)診

　　職工醫(yī)保 在職職工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，

　　不滾存、不累計

　　退休人員

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，

　　不滾存、不累計

　　在校學生

　　其他 60% 66% —— 600元/人·年，

　　城鄉(xiāng)居民 不滾存、不累計

　　部分大中專學生 在所在學校統(tǒng)一確定的選定醫(yī) 院普通門(急)診發(fā)生的基本

　　醫(yī)療費用，由學校按其制度規(guī)

　　定給予報銷

　　備注：表格中“基藥”指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準實施國家基本藥物制度的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)，按零差率銷售的甲類基本藥物費用。

　　案例3：醫(yī)保大小點選點是否要根據(jù)戶籍地選擇，還是可以跨區(qū)選?比如陳芳現(xiàn)在住在天河區(qū)，但戶口在越秀區(qū)，她是選擇目前居住地的醫(yī)院定點，還是要選擇戶籍地越秀區(qū)的醫(yī)院?

　　解答：本市醫(yī)保參保人普通門診就醫(yī)在辦理普通門診選點手續(xù)時，可根據(jù)本人的實際情況在本市所有定點醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇，不受行政區(qū)劃限制。同時本市醫(yī)保參保人在�？漆t(yī)院�？崎T診就醫(yī)也可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，無需辦理選點手續(xù)。

　　案例4：張女士在4月1日前已辦理好定“大點”醫(yī)院，但她從未定“小點”醫(yī)院，以后也不打算定“小點”，4月1日后，她是否連“大點”也不能就診?

　　解答：4月1日后，已經(jīng)辦理“大點”選點手續(xù)，但未辦理“小點”選點手續(xù)的參保人，仍可在“大點”按規(guī)定就醫(yī)并記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例支付，且在選定“小點”前不可變更“大點”。

　　案例5：本來已定點了大醫(yī)院的，是否要馬上定點小醫(yī)院?看病時才去定“小點”來得及嗎?

　　解答：可以，參保人可在去看病時直接辦理門診選點手續(xù)，無需專程去醫(yī)院辦理選點手續(xù)。普通門診選點辦理并無時間限制。

　　案例6：“大小點”醫(yī)院已經(jīng)選定，是否可以變更?

　　解答：在一個社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理改點手續(xù)。

　　參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本社保年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　PArt　2

　　特殊人群關注熱點

　　——慢性病人、特殊病人、孕產(chǎn)婦

　　案例1：我父親是廣州市居民醫(yī)保參保人，有高血壓，經(jīng)常去廣東省中醫(yī)院門慢門診開降壓藥，以前每月報銷的額度是100元，從今年起就只有50元。請問這是怎么回事?是因為沒有選“小點”的原因嗎?

　　解答：按照目前的廣州市居民醫(yī)保政策，2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢的待遇有所調(diào)整，基層報銷70%、其他報銷50%，每月限額一個病種50元，每個參保人最多可選3個病種，與你所指的選“選小點”(普通門診統(tǒng)籌政策)沒有關系。

　　案例2：我爺爺慢阻肺5年了，在天河區(qū)一家三甲醫(yī)院辦理了慢阻肺的門慢和定點，并且有這家醫(yī)院開具的《診斷證明書》。想問：1、門慢有規(guī)定只能在指定的某一家醫(yī)院開藥才能報銷嗎? 2、定點醫(yī)院和門慢醫(yī)院是否可以不在同一家醫(yī)院? 3、如果想將門慢和定點都轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，是否需要到新選定的醫(yī)院重新做一系列檢查確診后才能申請門慢?

　　解答：1.參保人在按規(guī)定申辦醫(yī)療保險待遇門診慢性病待遇后，可憑《診斷證明書》到本市任一家醫(yī)療保險指定可開展相應門慢項目的定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應的門慢待遇。

　　2.參保人可選不同的定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診選定醫(yī)療機構(gòu)和門慢就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望選定的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理門診選點手續(xù)，如年度中途需變更普通門診選點的，須符合戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等條件。門慢無需再到新醫(yī)院進行診斷，憑已確認的《診斷證明書》即可享受門慢待遇。

　　案例3：我因為乙肝在單位附近一家醫(yī)院辦理了門特，但感覺那里的醫(yī)療水平不行，想換家醫(yī)院做門特定點可否?需要什么手續(xù)?

　　解答：門特選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個社保年度內(nèi)不得變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移、定點醫(yī)療機構(gòu)資格變動等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理變更手續(xù)。需提供如下資料：參保人醫(yī)保卡或社�？◤陀〖�、個人申請(注明改點原因、原選定醫(yī)院和更改后選定醫(yī)院名稱)、原選定醫(yī)院治療效果不理想(原選定醫(yī)院門診病歷資料復印件)、醫(yī)院條件不能滿足病人治療(醫(yī)院證明或由參保人書面申請后醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認)。

　　案例4：由于在廣州工作，但家在增城，想咨詢下能否在廣州的中山三院定點產(chǎn)檢，但是分娩醫(yī)院定點在增城市婦幼保健院?產(chǎn)檢及分娩醫(yī)院必須是同一家醫(yī)院嗎?

　　解答：廣州市生育保險參保人在廣州本地產(chǎn)檢分娩，產(chǎn)檢和分娩可以按需要選擇不同的醫(yī)院，如問題中所述的在中山三院產(chǎn)檢，在增城市婦幼保健院分娩，但前提是必須先到您醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險就醫(yī)確認手續(xù)。參保人可攜帶《計劃生育服務證》(原件)(需具同意生育意見并蓋公章)、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預產(chǎn)期的證明的原件、小一寸近期照片1張、《生育保險選擇定點醫(yī)院申請表》(須蓋單位公章)到醫(yī)保機構(gòu)辦理。

　　PArt　3

　　大中小學生如何參保

　　案例1：小青戶口在番禺，今年開始她一家搬到從化某個鎮(zhèn)上居住，那么，在鎮(zhèn)上讀小學的小青如何辦理醫(yī)保?而小青的哥哥在廣州市讀高中，那哥哥如何參加醫(yī)保?

　　解答：自2015年1月1日起，廣州市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，小青和哥哥都可直接通過學校辦理參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關手續(xù)。

　　案例2：學生辦理參保后，是由銀行統(tǒng)一劃賬還是其他繳費方式?

　　解答：為方便學生及時參保繳費，目前統(tǒng)一由學校代收代繳參保學生的居民醫(yī)保費。在校學生向?qū)W校申報參保登記資料時，按廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準，一次性向?qū)W校繳納過渡期及2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度個人應繳納的居民醫(yī)保費，由學校通過委托銀行劃賬方式繳費。也有個別學校，會將通知發(fā)給學生，由學生家長填表后到銀行劃賬交費。

　　案例3：小美初中升高中后沒有及時辦理醫(yī)保業(yè)務，當媽媽發(fā)現(xiàn)時，學校統(tǒng)一辦理期限過了，這種情況下該如何補救?

　　解答：除符合中途參保條件等情況外，2015年度中途不受理任何參保登記申請，所以小美要等到下一學年開始才能重新在學校申請辦理。但有一種情況例外，即當參保人的個人基本資料發(fā)生變更時，比如轉(zhuǎn)學等原因，此時需由參保人向所在學校提出申請，由學校通過網(wǎng)辦系統(tǒng)辦理。

　　PArt　4

　　異地就醫(yī)如何辦理

　　案例1：張老伯家在粵北某市，近期查出有白內(nèi)障，女兒認為廣州的醫(yī)院眼科專家水平更高，想將老人帶來廣州的大醫(yī)院做手術(shù)，但不知道如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　解答：張伯所遇的問題很多人都經(jīng)歷過，他屬于戶口不在廣州卻想在廣州治病，即外地參保人到廣州就醫(yī),這種情況不能享受廣州的醫(yī)保待遇。如何辦理醫(yī)保報銷手續(xù)需咨詢其醫(yī)保參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，像張伯，就需要回到粵北的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢。

　　案例2：王姨是廣州市職工醫(yī)保參保人，退休后和女兒一起到上海居住，這樣還可以享受廣州的醫(yī)保待遇嗎?

　　解答：王姨這種情形屬于長期異地就醫(yī)，只要她按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)確認手續(xù)，在上海發(fā)生的除普通門診以外的醫(yī)療費用可以采取先墊付再回廣州零星報銷。

　　案例3：如何辦理異地就醫(yī)申請?

　　解答：長期異地就醫(yī)(參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習6個月以上，因病在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī))需辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)，可在居住地、學習地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人先行墊付再回廣州市按規(guī)定辦理零星報銷。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)需要如下資料：

　　(1)填寫完整的《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》;

　　(2)居住地所屬派出所、街道、居(村)委會出具的連續(xù)居住6個月以上證明原件或暫住證復印件;

　　(3)申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

　　案例4：在廣州市退休的陳伯(已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù))在杭州帶孫子期間生病，花費數(shù)千元費用，想回廣州報銷，這個報銷有時限要求的么?

　　解答：《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》(穗人社發(fā)〔2012〕61號)第三十一條“參保人應在結(jié)算醫(yī)療費用后6個月內(nèi)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)。超過1年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付。”

　　案例5：陳先生到北京出差，因為胃潰瘍急診入院治療，在北京發(fā)生的醫(yī)療費用可以報銷嗎?

　　解答：根據(jù)廣州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員到外地出差期間患急病，到當?shù)毓�立醫(yī)院住院就醫(yī)(含急診留觀)，費用先由參保人墊付，隨后由單位經(jīng)辦人憑相關資料到各醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理零星報銷手續(xù)。

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