《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》2015年發(fā)布
為進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的制度化、規(guī)范化、程序化，由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會制定的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)近日正式發(fā)布。
《規(guī)范》的發(fā)布與實施，旨在促進醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平。中國醫(yī)院協(xié)會常務(wù)副會長李洪山表示：“十八屆四中全會上明確提出，要加快保障和改善民生，全面推進依法治國。依法加強和規(guī)范公共服務(wù)，完善教育、就業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)，規(guī)范和引導(dǎo)各類社會組織健康發(fā)展。《規(guī)范》的發(fā)布就是為了貫徹四中全會精神，把醫(yī)院醫(yī)保的各項工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實加強和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的建設(shè)，讓百姓享受到更優(yōu)質(zhì)、更全面、更長期的醫(yī)療服務(wù)。”
規(guī)范管理完善體系，建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保事業(yè)
醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。
《規(guī)范》在完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時，也首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度�！兑�(guī)范》要求：定點醫(yī)療機構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò);應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時，在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議。
專家指出，在推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進程中，規(guī)范化管理也成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的行動指南。“沒有規(guī)矩，不成方圓”，醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題。從醫(yī)院管理的全局出發(fā)，高度重視、協(xié)調(diào)一致，才能建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的，和諧、健康的醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升醫(yī)保管理質(zhì)量水平
目前，我國在醫(yī)保管理中實施總額預(yù)付的制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標(biāo)。而如何建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進系統(tǒng)，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。有效利用衛(wèi)生資源，改進醫(yī)療服務(wù)，促進合理檢查和合理診療，讓老百姓得到更好的醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的保障，是強化醫(yī)保管理和促進醫(yī)療改革的目的'。
《規(guī)范》指出：對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)�；鸬氖褂�，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
《規(guī)范》的發(fā)布與實施，將更好地維護醫(yī)、保、患三方合法權(quán)益，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題，創(chuàng)建一套行之有效、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范運行體制，探索一條科學(xué)完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路。推動我國醫(yī)療體制改革的步伐，促進我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局。
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