2015年關(guān)于揚(yáng)州統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》從1月31日起開始施行。參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?記者昨天獲悉，市人社部門日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
生育費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算
只需支付個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》實(shí)施之后，女職工在生育時(shí)，只需掏自付的一部分費(fèi)用，其他的費(fèi)用都是社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。
我市明確，參加生育保險(xiǎn)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含并發(fā)癥、合并癥)，實(shí)行按單元、按病種定額付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人需交納個(gè)人承擔(dān)部分，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
那么，個(gè)人要掏多少?據(jù)了解，參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人承擔(dān)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。當(dāng)然，生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費(fèi)用咋算?據(jù)了解，2014年10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。2014年10月1日至2015年1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。
生育費(fèi)用細(xì)化至每一種類
社保機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院結(jié)算
什么是生育醫(yī)療費(fèi)按單元、按病種結(jié)算呢?簡(jiǎn)單來說，就是不管參保人實(shí)際在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生了多少費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院只實(shí)行按病種定額支付，超過標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，不足標(biāo)準(zhǔn)的部分也將支付給醫(yī)院。這種結(jié)算方式的最大好處就是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制費(fèi)用，從而減輕參保人生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療總費(fèi)用超標(biāo)一倍以上
須向社保機(jī)構(gòu)申報(bào)審核
女職工不幸遇到并發(fā)癥以及合并癥，并且費(fèi)用大大超標(biāo)，咋辦?據(jù)悉，我市規(guī)定分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用超過上述病種定額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核通過的，對(duì)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用(不含目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的.費(fèi)用)，實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，生育保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)算。
對(duì)于個(gè)人來說，承擔(dān)生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自付的費(fèi)用、目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用和符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用的20%。
回外地生育限額結(jié)算
限額標(biāo)準(zhǔn)參照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
很多年輕人來?yè)P(yáng)打拼，到了生育時(shí)擔(dān)心沒人照顧，往往會(huì)選擇回“娘家”生育。他們的費(fèi)用咋辦?
據(jù)了解，我市明確，按規(guī)定轉(zhuǎn)揚(yáng)州市域以外生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的人員，其住院分娩和產(chǎn)前檢查、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，實(shí)行限額結(jié)算(低于限額的按實(shí)結(jié)算)，其限額標(biāo)準(zhǔn)參照對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
產(chǎn)前檢查
二級(jí)及以下醫(yī)院 900元
三級(jí)醫(yī)院 1100元
分娩住院
二級(jí)及以下醫(yī)院
順產(chǎn)3200元 剖宮產(chǎn)4500元
三級(jí)醫(yī)院
順產(chǎn)3500元 剖宮產(chǎn)5000元
流產(chǎn)引產(chǎn)
二級(jí)及以下醫(yī)院
妊娠不滿2個(gè)月： 400元
妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月： 700元
妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月： 1900元
妊娠滿7個(gè)月： 2800元
三級(jí)醫(yī)院
妊娠不滿2個(gè)月： 480元
妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月： 850元
妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月： 2300元
妊娠滿7個(gè)月： 3200元
計(jì)生手術(shù)
二級(jí)及以下醫(yī)院
放置宮內(nèi)節(jié)育器 180元
取出宮內(nèi)節(jié)育器 180元
經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù) 1900元
避孕藥皮下埋植術(shù)或取出術(shù) 200元
輸卵管結(jié)扎術(shù) 800元
輸精管結(jié)扎術(shù) 500元
輸卵管復(fù)通術(shù) 1000元
輸精管復(fù)通術(shù) 900元
新聞延伸
生育津貼與產(chǎn)假工資只能“二選一”
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。換句話說，生育津貼即為產(chǎn)假工資，相當(dāng)于女職工在生育期間的工資，不過是由生育保險(xiǎn)基金支付的。應(yīng)當(dāng)說，生育津貼和工資只能拿一個(gè)，不能同時(shí)享受。
生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
生育津貼計(jì)算公式：職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)。
需要提醒的是，生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
舉例來說，一名女職工每月生育津貼為3000元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為2500元，由生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付給單位后，超過平均工資的500元用人單位不能克扣;而女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補(bǔ)足。
舉例來說，假如一名女職工所在單位上一年月繳費(fèi)平均工資是3000元，她生育前后共100天產(chǎn)假。那么她享受的生育津貼的標(biāo)準(zhǔn)就是3000元除以30，再乘以100，則她在產(chǎn)假期間共可得工資10000元。
三級(jí)醫(yī)院
放置宮內(nèi)節(jié)育器 200元
取出宮內(nèi)節(jié)育器 200元
經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù) 2000元
避孕藥皮下埋植術(shù)或取出術(shù) 200元
輸卵管結(jié)扎術(shù) 1000元
輸精管結(jié)扎術(shù) 600元
輸卵管復(fù)通術(shù) 1200元
輸精管復(fù)通術(shù) 1000元
二級(jí)及以下醫(yī)院
生育保險(xiǎn)基金
全額支付
三級(jí)醫(yī)院
個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的20%
個(gè)人承擔(dān)自付費(fèi)用和目錄外自費(fèi)費(fèi)用
2014年10月1日前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)按原規(guī)定執(zhí)行
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