2015年揚(yáng)州生育保險(xiǎn)新政策

　　把所有用人單位納入生育保險(xiǎn)、職工未就業(yè)配偶可享受生育保險(xiǎn)、晚育男職工護(hù)理假期間可享受10天的生育津貼……1月31日起實(shí)施的《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》傳出的這一系列利好政策，減輕了眾多參保人員生孩子的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　那么，參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?職工未就業(yè)配偶到底怎么享受生育保險(xiǎn)待遇?昨天，記者了解到，市人社部門(mén)日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)新辦法的熱點(diǎn)進(jìn)行逐一解讀。

　　利好消息

　　不用再墊錢(qián)!

　　生育費(fèi)用將實(shí)行即時(shí)結(jié)算

　　記者昨獲悉，今后，女職工在生育時(shí)，只需掏自付的一部分費(fèi)用，其他的費(fèi)用都是社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。據(jù)介紹，揚(yáng)州明確，參加生育保險(xiǎn)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含并發(fā)癥、合并癥)，實(shí)行按單元、按病種定額付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人需交納個(gè)人承擔(dān)部分，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　生育費(fèi)用

　　三級(jí)醫(yī)院生孩子個(gè)人承擔(dān)20%

　　那么，生一個(gè)孩子自己要掏多少錢(qián)呢?記者了解到，參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人承擔(dān)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。當(dāng)然，生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費(fèi)用咋算?據(jù)了解，2014年10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。2014年10月1日至2015年1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。

　　結(jié)算原則

　　生育費(fèi)報(bào)銷(xiāo)“一口價(jià)”，細(xì)化至每一種類(lèi)

　　什么是生育醫(yī)療費(fèi)按單元、按病種結(jié)算呢?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是不管參保人實(shí)際在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生了多少費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院只實(shí)行按病種定額支付，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，不足標(biāo)準(zhǔn)的部分也將支付給醫(yī)院。

　　并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)一倍以上還能再申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)

　　記者了解到，少數(shù)女職工在生育時(shí)會(huì)遭遇并發(fā)癥或合并癥,對(duì)此，我市建立退出病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的申報(bào)與審核機(jī)制。我市規(guī)定，分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)上述病種定額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核通過(guò)的，對(duì)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用(不含目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用)，實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，生育保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)算。對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，承擔(dān)生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自付的費(fèi)用、目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用和符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用的20%。

　　產(chǎn)假工資

　　低于津貼，用人單位補(bǔ)足

　　有人說(shuō)“新規(guī)”實(shí)施后，可以多拿錢(qián)了，真是這樣的'嗎?市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，生育津貼即為產(chǎn)假工資，相當(dāng)于女職工在生育期間的工資，由生育保險(xiǎn)基金支付的。

　　生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼計(jì)算公式是：職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)。職工繳費(fèi)基數(shù)按照職工所在用人單位上一年月平均工資計(jì)算;低于上一年本市職工月平均工資60%的，按照上一年本市職工月平均工資的60%計(jì)算;高于上一年本市職工月平均工資3倍以上的，按照上一年本市職工月平均工資的3倍計(jì)算;本人上一年月平均工資無(wú)法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計(jì)算。

　　需要提醒的是，生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。舉例來(lái)說(shuō)，一名女職工每月生育津貼為3000元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為2500元，由生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付給單位后，超過(guò)平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補(bǔ)足。

　　特殊情況

　　A.未就業(yè)配偶需要提交未就業(yè)證明

　　未就業(yè)配偶也能享受到生育保險(xiǎn),是新版規(guī)定中備受關(guān)注的一條， 市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參加生育保險(xiǎn)的職工應(yīng)當(dāng)?shù)缴�育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其指定的地點(diǎn)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　首先要選擇生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);提交本人《身份證》《社會(huì)保障卡》《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)出具的計(jì)劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或者計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明;職工未就業(yè)配偶提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會(huì)出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保(合)情況證明等。

　　B.回“老家”生育實(shí)行限額結(jié)算

　　另?yè)?jù)了解到，我市明確，按規(guī)定轉(zhuǎn)揚(yáng)州市域以外生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的人員，其住院分娩和產(chǎn)前檢查、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，實(shí)行限額結(jié)算(低于限額的按實(shí)結(jié)算)，其限額標(biāo)準(zhǔn)參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　即時(shí)結(jié)算生育費(fèi)生育費(fèi)報(bào)銷(xiāo)多少?

　　住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人承擔(dān)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。

　　新規(guī)如何執(zhí)行?

　　我市從今年1月31日起施行，2014年10月1日至2015年1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。

　　如何結(jié)算?

　　按單元、按病種結(jié)算。因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)一倍以上，審核通過(guò)，生育保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)算。

　　二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

　　產(chǎn)前檢查：900元

　　分娩住院：順產(chǎn)3200元，剖宮產(chǎn)4500元

　　因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)：妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的為400元，妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的為700元，妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為1900元，妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的2800元

　　計(jì)劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器和經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)分別為180元、180元和1900元;避孕藥皮下埋植術(shù)或取出術(shù)為200元;輸卵管結(jié)扎術(shù)為800元，輸精管結(jié)扎術(shù)500元，輸卵管復(fù)通術(shù)1000元，輸精管復(fù)通術(shù)900元。

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