西安職工生育保險(xiǎn)詳細(xì)服務(wù)指南
最新西安市職工生育保險(xiǎn)服務(wù)指南
生育保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，國(guó)家或社會(huì)對(duì)生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
生育保險(xiǎn)的目的是為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：
�、迓毠に趩挝粎⒓由ｋU(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi);
㈡符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育和生育保險(xiǎn)的政策規(guī)定;
�、缭诼毠どｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
為方便參保職工及時(shí)享受生育保險(xiǎn)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，并實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性結(jié)算，西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心于2014年開(kāi)展了職工生育保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算工作。2014年11月3日起，西安市參保職工報(bào)銷(xiāo)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，既可在西安市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由參保單位辦理，也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。
一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，所刷醫(yī)保卡僅用于鑒定身份，不影響該醫(yī)保卡內(nèi)賬戶(hù)金額。
生育保險(xiǎn)實(shí)行限額結(jié)算，參保城鎮(zhèn)職工就醫(yī)期間，門(mén)診和住院費(fèi)用總額，低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算;高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核后最高按限額結(jié)算。其它用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等標(biāo)準(zhǔn)參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表：
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項(xiàng) 目 |
限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元） |
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生育 |
剖宮產(chǎn)（包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用） |
6000 |
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陰式產(chǎn)（包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用） |
4000 |
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一項(xiàng)孕產(chǎn)期并發(fā)癥 |
2000 |
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兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上孕產(chǎn)期并發(fā)癥 |
3000 |
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3--7個(gè)月終止妊娠 |
1000 |
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3個(gè)月以下終止妊娠 |
350 |
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宮外孕保守治療 |
4000 |
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宮外孕手術(shù)治療 |
6000 |
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計(jì)生 |
放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器 皮下埋置或取出術(shù) |
300 |
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絕育手術(shù) |
1000 |
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輸卵管 、輸精管復(fù)通手術(shù) |
1500 |
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1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報(bào)銷(xiāo)范圍的26項(xiàng)并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤(pán)、血管前置、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。
2、同時(shí)實(shí)施兩項(xiàng)以上計(jì)劃生育手術(shù)的，按補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼。
3、參保男職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的`項(xiàng)目：絕育手術(shù)、輸精管復(fù)通手術(shù)。
4、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用
①違反《中華人民共和國(guó)婚姻法》、《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項(xiàng)生育費(fèi)用;
�、谝蚍缸�、酗酒、吸毒、自傷、責(zé)任事故等造成終止妊娠的一切費(fèi)用;
�、勐毠ど蛘邔�(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用;
�、芪唇�(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到在非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或者實(shí)施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi);
⑤購(gòu)買(mǎi)避孕藥、避孕工具等費(fèi)用;
�、奘褂萌祟�(lèi)輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費(fèi)用外的費(fèi)用;
�、邒雰旱尼t(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用;
�、喑錾ｋU(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其它費(fèi)用。
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