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2016山東7類費用工傷保險基金不支付
山東省人社廳公布《山東省工傷康復(fù)管理辦法》，對工傷康復(fù)人群確定、申請流程、康復(fù)待遇、工傷康復(fù)機構(gòu)等問題作出了具體說明，《辦法》已從3月1日起正式實施，有效期至2021年2月28日。下面由中國人才網(wǎng)小編為您介紹相關(guān)內(nèi)容。
根據(jù)《辦法》規(guī)定，符合三種條件的工傷職工，可申請工傷康復(fù)。第一種指的是傷情相對穩(wěn)定尚未進(jìn)行勞動能力鑒定，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的工傷職工;第二種指經(jīng)勞動能力鑒定后，傷(病)情變化出現(xiàn)新的功能障礙等問題，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的工傷職工;此外，其他符合《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范(試行)》情形的工傷職工;這三類職工均可申請工傷康復(fù)。
受傷職工提交工傷康復(fù)申請后，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會提出是否需要工傷康復(fù)的意見并確定康復(fù)期。對于超出確認(rèn)的康復(fù)期，但仍有較大康復(fù)治療價值的工傷職工，則由工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)出具診斷意見和延長康復(fù)治療建議書，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后可適當(dāng)延長康復(fù)住院時間，延長期最長不超過3個月。按照要求，統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會應(yīng)建立工傷康復(fù)專家?guī)欤S機抽取專家對申請工傷康復(fù)的職工進(jìn)行康復(fù)價值、康復(fù)期限的確認(rèn)。
《辦法》還規(guī)定，工傷職工在確認(rèn)的康復(fù)期進(jìn)行工傷康復(fù)的，停工留薪期內(nèi)享受停工留薪期待遇;停工留薪期滿后按規(guī)定享受工傷康復(fù)待遇。工傷職工需住院康復(fù)的，其住院伙食補助費及經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意到統(tǒng)籌地區(qū)以外康復(fù)所需的交通、食宿費用按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。依法參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的工傷職工進(jìn)行工傷康復(fù)時，符合規(guī)定的康復(fù)費用從工傷保險基金中支付。而未參加工傷保險的用人單位工傷職工進(jìn)行工傷康復(fù)的，參照本辦法執(zhí)行，其費用由用人單位支付。
《辦法》明確，在工傷康復(fù)期間，這7類費用不得在工傷保險基金中列支：
(一)生活用品費用;
(二)非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用;
(三)超過工傷康復(fù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的費用;
(四)因醫(yī)療事故發(fā)生的費用;
(五)工傷康復(fù)期滿或結(jié)束后拒不出院發(fā)生的費用;
(六)拒絕合理的工傷康復(fù)治療而增加的醫(yī)療、康復(fù)費用;
(七)其他不符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用。
【山東省工傷康復(fù)管理辦法】
第一章總則
第一條為規(guī)范工傷康復(fù)管理和服務(wù)工作，維護(hù)工傷職工合法權(quán)益，推動工傷康復(fù)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《工傷保險條例》和《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》等規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法所指的工傷康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)。
第三條經(jīng)人力資源社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，符合本辦法規(guī)定條件的工傷康復(fù)對象(以下簡稱康復(fù)對象)進(jìn)行工傷康復(fù)適用本辦法。
第四條工傷康復(fù)工作堅持“醫(yī)療與康復(fù)并重、先康復(fù)治療后鑒定補償”的原則。
第五條省人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)制定全省工傷康復(fù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督規(guī)劃的實施。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門按照全省工傷康復(fù)工作的總體部署，負(fù)責(zé)本地區(qū)工傷康復(fù)的組織實施工作。
第六條用人單位、工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)按照本辦法的規(guī)定，組織和配合工傷職工進(jìn)行工傷康復(fù)。
第二章康復(fù)對象和康復(fù)期的確認(rèn)
第七條工傷職工具備下列條件之一的，可列入康復(fù)對象范圍：
(一)職工被依法認(rèn)定為工傷，傷情相對穩(wěn)定尚未進(jìn)行勞動能力鑒定，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的;
(二)經(jīng)勞動能力鑒定后，傷(病)情變化出現(xiàn)新的功能障礙等問題，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的;
(三)其他符合《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范(試行)》(修訂版)(人社部發(fā)〔2013〕30號，以下簡稱《服務(wù)規(guī)范》)情形的。
第八條用人單位、工傷職工或者其近親屬，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會提出工傷康復(fù)申請，并提交下列材料：
(一)工傷職工康復(fù)申請表;
(二)工傷認(rèn)定決定書;
(三)近期有效醫(yī)療資料;
(四)患職業(yè)病的提交有效的職業(yè)病診斷書或鑒定書;
(五)工傷職工的身份證復(fù)印件、照片(3張)、個人和單位詳細(xì)地(住)址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話;
(六)統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。
第九條統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)在受理工傷康復(fù)申請之日起15個工作日內(nèi)，組織工傷康復(fù)專家根據(jù)《服務(wù)規(guī)范》和工傷職工的醫(yī)療診斷證明及相關(guān)資料，提出是否需要工傷康復(fù)的意見并確定康復(fù)期，書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
與用人單位依法解除或終止勞動關(guān)系的工傷職工，不再進(jìn)行康復(fù)對象確認(rèn)。
第十條經(jīng)確認(rèn)需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由用人單位、工傷職工或其近親屬到統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)手續(xù)。
第十一條超出確認(rèn)的康復(fù)期，但仍有較大康復(fù)治療價值的，由工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)出具診斷意見和延長康復(fù)治療建議書，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后可適當(dāng)延長康復(fù)住院時間，延長期最長不超過3個月。
第十二條統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會應(yīng)建立工傷康復(fù)專家?guī)�，隨機抽取專家對申請工傷康復(fù)的職工進(jìn)行康復(fù)價值、康復(fù)期限的確認(rèn)。
統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實際，制定簡便快捷的確認(rèn)流程，促使工傷職工在最佳期進(jìn)行康復(fù)。
第三章康復(fù)待遇
第十三條工傷職工在確認(rèn)的康復(fù)期進(jìn)行工傷康復(fù)的，停工留薪期內(nèi)享受停工留薪期待遇;停工留薪期滿后按規(guī)定享受工傷康復(fù)待遇。
第十四條工傷職工需住院康復(fù)的，其住院伙食補助費及經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意到統(tǒng)籌地區(qū)以外康復(fù)所需的交通、食宿費用按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十五條依法參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的工傷職工進(jìn)行工傷康復(fù)時，其符合規(guī)定的康復(fù)費用從工傷保險基金中支付。
第十六條工傷職工在工傷康復(fù)期間，下列費用不得在工傷保險基金中列支：
(一)生活用品費用;
(二)非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用;
(三)超過工傷康復(fù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的費用;
(四)因醫(yī)療事故發(fā)生的費用;
(五)工傷康復(fù)期滿或結(jié)束后拒不出院發(fā)生的費用;
(六)拒絕合理的工傷康復(fù)治療而增加的醫(yī)療、康復(fù)費用;
(七)其他不符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用。
第四章工傷康復(fù)機構(gòu)的確定和管理
第十七條工傷康復(fù)機構(gòu)應(yīng)具備進(jìn)行工傷康復(fù)的基本設(shè)施、場所、人才、技術(shù)等條件,愿意提供工傷康復(fù)服務(wù),符合國家規(guī)定的工傷康復(fù)機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)申報單位的申請和有關(guān)材料，按照《工傷康復(fù)試點機構(gòu)準(zhǔn)入條件(試行)》(勞社廳發(fā)〔2007〕7號)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，組織工傷康復(fù)專家進(jìn)行評估，通過平等溝通、協(xié)商談判，與工傷康復(fù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)項目、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范圍、康復(fù)費用結(jié)算辦法以及康復(fù)費用審核與控制等。雙方簽訂的協(xié)議，應(yīng)報同級人力資源社會保障行政部門備案。
第十九條工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)接收康復(fù)對象后，應(yīng)及時制定康復(fù)計劃和康復(fù)方案，報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后實施�？祻�(fù)計劃包括：康復(fù)項目、項目開展次數(shù)、康復(fù)費用預(yù)算和預(yù)期康復(fù)效果等。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對工傷康復(fù)方案實施情況進(jìn)行動態(tài)管理，對康復(fù)效果不明顯的應(yīng)及時終止康復(fù)。
第二十條工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省關(guān)于工傷保險藥品目錄、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范和服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定，積極配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好工傷康復(fù)醫(yī)療費用審核等工作。
第二十一條工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)為康復(fù)對象建立康復(fù)檔案�？祻�(fù)檔案內(nèi)容包括：康復(fù)計劃、康復(fù)方案、康復(fù)實施人、經(jīng)康復(fù)對象本人(或其親屬)簽字的康復(fù)具體項目執(zhí)行單、康復(fù)前期、中期、后期評價報告。工傷康復(fù)檔案保存期限為30年。
第二十二條工傷康復(fù)費用的結(jié)算以按服務(wù)項目支付為主要方式，積極探索按定額付費等其他付費方式，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)采取協(xié)商談判機制確定，并報統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門備案。
第二十三條統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷職工的預(yù)期康復(fù)評價和最終康復(fù)效果,及時審核結(jié)算康復(fù)費用。
第五章附則
第二十四條工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)不及時為康復(fù)對象辦理出院手續(xù)的，康復(fù)期終結(jié)后發(fā)生的費用由工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)承擔(dān)。
第二十五條用人單位、工傷職工和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)騙取工傷康復(fù)費用支出的，按國家有關(guān)規(guī)定處理。
第二十六條未參加工傷保險的用人單位工傷職工進(jìn)行工傷康復(fù)，參照本辦法執(zhí)行，其費用由用人單位支付。
第二十七條本辦法由山東省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條本辦法自2016年3月1日起施行，有效期至2021年2月28日[1] 。
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