工傷事故賠償協(xié)議書怎么寫?
工傷事故賠償協(xié)議書
協(xié)議編號:XXXXX
茲有:用人單位-------XXX有限公司(以下簡稱甲方)與其單位職工-----XX(男,出生年月日:X年X月X日,身份證號碼:XXXX,戶籍地址:XX省XX市XX村,籍貫:XX,以下簡稱乙方)自XX年XX月XX日起開始發(fā)生勞動合同關系。
X年X月X日,乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,其結果(身體部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的`所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“X級傷殘”。
基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此,甲方也尊重其意愿,同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協(xié)定自年X月X日起,終止勞動合同關系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款,并特簽訂本協(xié)議,以資共同信守。
第一條:乙方確認:在簽署本協(xié)議前,甲方已經向乙方交付“園區(qū)公積金管理中心”支付的“一次性傷殘補助金”,其數額為乙方本人X個月的工資,即人民幣元整(¥)。
第二條:甲方于本合同簽署之日起三個月內,應向乙方支付“一次性工傷醫(yī)療補助金”和“傷殘就業(yè)補助金”等工傷待遇,該款項之金額合計為人民幣。
第三條:乙方同意甲方分三次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項,其中本協(xié)議簽署時支付人民幣,X年X月末再支付人民幣,X年X月末再支付人民幣。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條:本協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利,雙方之間無其他糾葛。
第五條:本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方):(蓋章)
代表:(簽字)
勞動者(乙方):(簽字)
簽署日期:年月日
拓展閱讀
雖然未簽訂勞動合同,但勞動者與該公司存在勞動關系,可以申請工傷認定,確定為工傷后,再進行工傷鑒定,根據鑒定級別標準賠償金額。他提醒,如若未簽訂勞動合同,欲證明存在勞動關系,需提供勞動關系存在的證據,如證人證言、工作服、出入證、錄音、單位蓋章的書面資料、考勤記錄、病歷及發(fā)票等。
快速處理的“小工傷”應同時符合下列條件:
(一)傷害事故發(fā)生時用人單位及其受傷害職工已參加工傷保險;
(二)傷害事故符合《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定情形;
(三)職工所受傷害程度較輕,傷情穩(wěn)定后,達不到《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180-2006)規(guī)定的傷殘等級評定標準;
(四)治療終結后其醫(yī)療費用總額在2000元及以下;
(五)用人單位和受傷害職工對事故性質、事故經過、職工受傷害程度和待遇總金額無異議,均同意申請快速處理。
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