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住院病人外出請假條范文
住院病人外出請假條范文一
患者姓名:xx病區(qū)xx床號xx病案號:xx本人因xx一事,特申請外出,外出時間xx年xx月xx日xx時xx分,外出走向xx,聯(lián)系電話xx,預(yù)計回院時間xx年xx月xx日xx時xx分。
本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險,本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可以當(dāng)場采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話
申請人簽字:
時間:xx年xx月xx日xx時
值班醫(yī)生簽字:
值班護士簽字:
時間xx年xx月xx日xx時
科主任簽字:魏建英
時間xx年xx月xx日xx時
住院病人外出請假條范文二
***醫(yī)院泌尿外科住院部:
我是泌尿外科住院病人,以病收住入院接受治療,今天因外出,時間至,請假外出離院或未按時回病區(qū),所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重,概由患者本人負責(zé),于貴院無關(guān),特申請請假外出。
值班醫(yī)生:
值班護士:
請假人:年月
住院病人外出請假條范文三
本人xx因xxxx住院治療,今因xxx:
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出,懇請同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負;
2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如:飲酒、吸毒等否則后果自負;
3.外出期間不做違法亂紀的'事件;
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查,否則后果自負;
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;
6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;
7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定,費用自理,于醫(yī)院無關(guān)。
8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認真閱讀上述約定,患方簽名:xx聯(lián)系電話:xxxx請假時間xx年月日。
準假醫(yī)師簽名:xx
住院病人外出請假條范文四
排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院科床住院病人,因今天有事,于時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故,概由本人負責(zé),與醫(yī)院無關(guān),望批準。
請假人:
年月日時
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