醫(yī)院病種的成本核算實踐探索論文

　　摘要：按病種付費是醫(yī)療服務收費制度改革的重要內(nèi)容之一，可以在很大程度上彌補按項目付費的不足，有利于控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)保資金使用效益。如何確定病種收付費的標準是實施按病種付費的重點和難點，為此建立了病種成本核算模型，以彌補現(xiàn)有病種成本核算方法的不足。

　　關鍵詞：醫(yī)療服務收費制度改革；按病種付費；病種成本；成本核算

　　按服務項目付費是目前我國醫(yī)療服務付費的主要方式，其主要弊端是：醫(yī)療費用增長難以控制，導致醫(yī)保超支嚴重、管理成本較高�！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求：“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。”按病種付費是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學制定每種疾病的定額支付標準，即某種疾病的患者從入院到出院，整個治療過程發(fā)生的就醫(yī)費用，包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護理、手術麻醉、衛(wèi)生材料、藥品等費用以及患者入院前在門診發(fā)生的與此相關的費用，都有統(tǒng)一支付標準。按病種付費可以在很大程度上彌補按項目付費的不足，對控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者負擔、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)院的運營管理和核算水平都有重大意義。

　　一、如何確定病種收付費的標準

　　公立醫(yī)院不以營利為目的，“以收定支、收支平衡”是公立醫(yī)院預算編制的重要原則。因此，本文認為公立醫(yī)院的病種收付費標準宜采用以成本為基礎的保本定價法，即：病種價格=病種成本。因此，實施按病種付費應開展病種成本核算工作，明確醫(yī)院治療該病種所消耗的成本。病種成本核算不同于產(chǎn)品成本的核算。產(chǎn)品成本核算以生產(chǎn)過程為基礎，可以從機器設備、員工素質(zhì)等多個角度去管控，實現(xiàn)生產(chǎn)過程的標準化，從而使成本更容易核算，標準化生產(chǎn)過程下的成本也可視為標準的成本水平。但是醫(yī)療過程具有很大的不確定性，不同醫(yī)院的診療水平也存在差異，建立標準化診療流程難度較大。對此，國家從2009年開始大力推行臨床路徑管理，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導促進疾病管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑將患者從入院到出院需要做的檢查、檢驗、治療項目以及使用的藥品、材料都進行了規(guī)范，是解決醫(yī)療過程標準化問題的有效手段，所以按臨床路徑治療病種的成本可以視為病種的標準成本,病種收付費標準可以參照臨床路徑管理下的病種成本水平予以確定。

　　二、如何確定病種成本

　　縱觀我國幾十年來病種成本核算的歷程，總的來說，理論多于實踐，整體進展緩慢。主要原因：一是受患者的年齡、病情、并發(fā)癥、配合程度等諸多因素的影響，醫(yī)療過程復雜且不確定，導致病種成本核算難度較大；二是現(xiàn)有的制度、準則沒有給出明確可操作的病種成本核算方法，無論是項目成本疊加法還是作業(yè)成本法，對任何醫(yī)院來說實施起來都難度不��；三是病種成本核算涉及的數(shù)據(jù)面廣量大，對信息系統(tǒng)的依賴較強，許多醫(yī)院的信息沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)獲取比較困難；四是在現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系下，即使醫(yī)院能核算出病種成本，也不能按實際成本獲得相應的補償，所以醫(yī)療機構(gòu)開展病種成本核算的動力不足�，F(xiàn)有的病種成本核算方法包括項目成本累加法、作業(yè)成本法、費用成本轉(zhuǎn)換法等，這些核算方法有的過于復雜，實施難度很大，有的還停留在理論階段，沒有可以參考的成熟經(jīng)驗。為此，本文提出基于全成本二級分攤的病種成本核算模型（見圖1）：病種成本=同一病種的病例成本/同一病種的病例數(shù)病種的病例成本=醫(yī)療成本（病房成本、手術麻醉成本、ICU成本）+醫(yī)技成本（檢查、檢驗、治療）+單獨收費的藥品、材料成本醫(yī)技科室包括CT室、放射科、檢驗科等。從醫(yī)療過程來看，臨床科室是診療的主體，但醫(yī)技科室以不同的方式為臨床科室（患者）提供服務，所以既具有對外提供服務的公用性，又具有科室的相對獨立性，其項目成本核算相對容易操作，對成本的管控也有現(xiàn)實意義。和醫(yī)療服務項目相比，醫(yī)囑項目更符合完整的醫(yī)療過程，因此，可以采用以醫(yī)囑項目為單位，核算醫(yī)技科室的項目成本.醫(yī)療科室是指臨床科室的病房、手術、麻醉、ICU等直接參與患者治療的科室，這些科室涉及醫(yī)療服務項目較多，項目成本核算難度較大。根據(jù)不同科室的.特點，采取一定的方法將科室成本直接分攤至患者（見圖3、表2）。表2醫(yī)療成本主要分攤參數(shù)設置藥品成本直接計入患者的病種成本，藥劑科的成本采用收入比例分攤至臨床科室，作為臨床科室的全成本數(shù)據(jù)進行分攤，病房成本以患者的嚴重程度和住院時間為參數(shù)進行分攤。手術室、麻醉科是為手術患者服務的，手術、麻醉成本以手術時間和手術難度系數(shù)為參數(shù)進行分攤。ICU科室的資源消耗除了與患者入住ICU的時間相關，還與患者的危重程度相關，在分攤ICU成本時，可以采用ICU住院時間和表示患者危重程度的數(shù)據(jù)為參數(shù)進行分攤。

　　三、我院病種成本核算結(jié)果

　　我院較早實施臨床路徑管理。2016年出院患者15.1萬人，其中55%實行了臨床路徑管理，共涉及337個病種，科室覆蓋率100%。2016年醫(yī)院平均住院日7.7天，住院藥占比21.6%，出院患者均次費用11652.79元，在山東省三級醫(yī)院中處于較低水平。我院從2017年國家公布的320個病種中選取有一定代表性、技術優(yōu)勢突出的60個病種以及日間等7個分支病種，實施病種成本核算，共涉及病例5835個,其中完成臨床路徑的病例3261個。在67個病種中，納入臨床路徑管理的有47個，將執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種的均次成本進行對比發(fā)現(xiàn)，34個執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本低于全部病種均次成本，其余13個執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種均次成本的偏離不超過3%（見表3）。可見，臨床路徑對成本的管控具有較好成效。在研究樣本中，包含6個日間病種，日間手術的病種成本明顯低于非日間手術的病種成本。可見，日間手術可以大幅節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)院的成本和患者的費用。但是患者費用的降幅整體低于醫(yī)院成本的降幅，這主要是按項目付費造成的，所以在實施按病種付費的過程中，應適當考慮日間病種與非日間病種的差異，制定合理的日間病種收費標準。

　　四、政策建議

　　臨床路徑為疾病的治療提供了標準化流程，過程的標準化決定了成本的標準化。2009年衛(wèi)生部（原）將臨床路徑管理作為醫(yī)改措施之一向全國發(fā)布之后，2010年又組織開展臨床路徑管理試點，至2017年共制定下發(fā)了1212個臨床路徑。國家衛(wèi)生計生委要求，至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按臨床路徑管理。所以就全國范圍來看，已經(jīng)初步具備了基于臨床路徑的病種成本核算。本文提出的病種成本核算模型將病種成本分解為醫(yī)療成本、醫(yī)技項目成本和單獨收費的藥品、材料成本，對不同的病種，只需根據(jù)臨床路徑及相應的成本水平對醫(yī)療成本、醫(yī)技項目成本和藥品、材料成本的結(jié)構(gòu)進行調(diào)整。醫(yī)院可以將其作為病種成本核算和收費指導，規(guī)范診療行為，提高社會效益。醫(yī)保部門可以參照此模型，制定按病種付費標準，對醫(yī)療機構(gòu)實施有效的監(jiān)管。按病種付費是醫(yī)療服務收費制度改革的重要內(nèi)容之一，為此，國家應全面推廣臨床路徑，優(yōu)化以成本為基礎的病種收付費標準；加強對按病種付費模型的研究與完善，推進病種費用的精細化測算；將病種付費模型納入醫(yī)保政策，可以選擇先試點再鋪開的方式進行。研究結(jié)果顯示，三分之二的病種成本高于病種費用，反映現(xiàn)行的收費政策與成本水平相背離。對醫(yī)院來說，要加大成本控制力度，采取有效措施降低成本；對政府來說，可以參照臨床路徑下的標準病種成本水平制定合理的定價標準，引導醫(yī)院實現(xiàn)盈虧平衡，同時完善價格調(diào)整政策，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的知識價值和勞務價值。

　　參考文獻

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