探索統(tǒng)籌層次對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的影響論文
保險(xiǎn)制度最核心的問題是確�；鹗罩胶狻榱嘶鸢踩�，制度設(shè)計(jì)和管理者可謂絞盡腦汁費(fèi)盡心機(jī)，僅從管理角度而言，就有提高統(tǒng)籌層次、改革支付制度、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管等等舉措。人們要問，統(tǒng)籌層次改變對(duì)基金收支平衡到底有哪些影響?彼此有哪些相關(guān)性?弄清這些問題才能在選擇統(tǒng)籌層次時(shí)保持理性并自覺地采取相應(yīng)對(duì)策。
1 大數(shù)定律決定提高統(tǒng)籌層次的必然性
1.1 大數(shù)定律的意義
保險(xiǎn)因風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生。風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)事件是發(fā)生概率在0與1之間的隨機(jī)事件。一個(gè)人生什么病、什么時(shí)候生病是隨機(jī)事件，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一個(gè)地區(qū)一座城市大量人群患什么病、什么時(shí)候容易患病是有統(tǒng)計(jì)規(guī)律的。最常用的衛(wèi)生指標(biāo)是門診率、住院率和次均費(fèi)用。揭示表面毫無規(guī)律的偶然事件具有必然性本質(zhì)的是大數(shù)學(xué)家貝努利，他把2000個(gè)白子和3000個(gè)黑子均勻混合后放在盒內(nèi)并隨機(jī)逐一取出，觀察結(jié)果表明，取出的子越多，白黑比例越接近2∶3。這種規(guī)律性就是有名的大數(shù)法則或叫大數(shù)定律。
1.2 提高統(tǒng)籌層次的風(fēng)險(xiǎn)因素
從風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)理角度分析，提高統(tǒng)籌層次的風(fēng)險(xiǎn)有兩類，一類是靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，如在社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境正常的情況下，決策管理者對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)疾病發(fā)生概率、既往的醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療次均費(fèi)用的判斷、概算、選擇引發(fā)的可能風(fēng)險(xiǎn)。另一類是動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，如決策管理者對(duì)體制機(jī)制等政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理原因判斷引發(fā)的嚴(yán)重影響基金安全的可能風(fēng)險(xiǎn)。人們通常說提高統(tǒng)籌層次符合大數(shù)定律、有利于降低風(fēng)險(xiǎn)，指的是靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)。誠然，與商業(yè)保險(xiǎn)一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身要化解的風(fēng)險(xiǎn)只能是靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，即得病后的補(bǔ)償。因?yàn)檫@是有規(guī)律的，大數(shù)定律揭示了這種規(guī)律。從這一角度，只要通過擴(kuò)大“銷量”就可以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡以降低風(fēng)險(xiǎn)。途徑是擴(kuò)大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次。擴(kuò)大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次本質(zhì)上是一回事，都是為了讓更多人參保，為了增加“銷量”，增加“大數(shù)”，使疾病發(fā)生率、次均費(fèi)用穩(wěn)定在期望值左右，保證基金不出風(fēng)險(xiǎn)。從縣級(jí)統(tǒng)籌提升到地市級(jí)統(tǒng)籌再提升到省級(jí)統(tǒng)籌，是政府主導(dǎo)管理體制下的一種路徑表述。
2 提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)降低的條件
2.1 理論條件
提高統(tǒng)籌層次的目的之一是為了保障基金安全降低風(fēng)險(xiǎn)，從表面上看二者應(yīng)是因果關(guān)系。但確定因果關(guān)系除了先行后續(xù)關(guān)系外，還必須符合同增同減關(guān)系，這一點(diǎn)顯然不符合。因?yàn)樘岣呓y(tǒng)籌層次不一定會(huì)降低基金風(fēng)險(xiǎn)。這在實(shí)踐中，不僅為養(yǎng)老保險(xiǎn)所證明，也為醫(yī)療保險(xiǎn)所證明，同樣實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，結(jié)果也大不一樣。從理論上講，提高統(tǒng)籌層次要實(shí)現(xiàn)降低基金風(fēng)險(xiǎn)，必須符合大數(shù)定律對(duì)“數(shù)”的質(zhì)的規(guī)定性要求，即同質(zhì)性要求，不能湊“數(shù)”。如航空保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大銷量的“數(shù)”必須是航空保險(xiǎn)單的銷量而不是其他疾病保險(xiǎn)單的銷量。所以那種簡單地認(rèn)為只要提高統(tǒng)籌層次就一定會(huì)降低基金風(fēng)險(xiǎn)的看法，在理論上是不嚴(yán)密不準(zhǔn)確的。
2.2 實(shí)踐條件
基金風(fēng)險(xiǎn)主要表象是收不抵支。就收而言，費(fèi)率一旦確定，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基金規(guī)模是固定的，如果實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，收入可以達(dá)到最大值。但提高統(tǒng)籌層次只是擴(kuò)大了征收的.范圍，而征收中的風(fēng)險(xiǎn)，如漏保、瞞報(bào)和欠繳等依然存在，提高統(tǒng)籌層次并不能自然而然地提高參保征繳率，改變基金收支狀態(tài)。就支而言，醫(yī)療費(fèi)用支出=參保人門診人次×次均費(fèi)用十住院人次×次均費(fèi)用，可以抽象為醫(yī)療價(jià)格和疾病次數(shù)(利用率)。
3 基于統(tǒng)籌層次改變實(shí)踐對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的正負(fù)影響分析
3.1 正影響分析
在實(shí)踐中提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)減少的因素很多。(1)經(jīng)濟(jì)波動(dòng)的可能性減小，因而有利于穩(wěn)定籌資。提高統(tǒng)籌層次，如從縣到地市，人口和地區(qū)規(guī)模擴(kuò)大10倍左右。大經(jīng)濟(jì)體比小經(jīng)濟(jì)體出現(xiàn)波動(dòng)的難度大，單個(gè)企業(yè)波動(dòng)隨時(shí)可能發(fā)生，但幾千戶幾萬戶企業(yè)組成的地域經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)波動(dòng)的可能性大大降低，這也是企業(yè)保險(xiǎn)走向社會(huì)保險(xiǎn)的原因之一。(2)有利于加強(qiáng)征繳工作。提高統(tǒng)籌層次后，更高一級(jí)政府主導(dǎo)介入，加大了行政執(zhí)行力，縣級(jí)統(tǒng)籌下政*財(cái)政欠繳的現(xiàn)象普遍得到遏止和糾正。(3)疾病發(fā)生率和次均費(fèi)用更有規(guī)律，支付的費(fèi)用更可控，縣級(jí)統(tǒng)籌時(shí)支付費(fèi)用波浪起伏的情況消失(工傷保險(xiǎn)尤為突出)，從長遠(yuǎn)看有利于降低支出風(fēng)險(xiǎn)。(4)人員流動(dòng)帶來的基金損失減小。漏保重保等現(xiàn)象減少，容易做到應(yīng)保盡保。異地就醫(yī)變?yōu)楫?dāng)?shù)鼐歪t(yī)，利于結(jié)算和監(jiān)管，欺詐現(xiàn)象減少。(5)管理成本和制度成本降低。實(shí)踐證明，地市統(tǒng)籌較縣級(jí)統(tǒng)籌，管理規(guī)模化集約化規(guī)范化程度提高，手段更先進(jìn)，管理更精細(xì)，監(jiān)督更到位。(6)團(tuán)購能力增強(qiáng)。統(tǒng)籌層次高，團(tuán)購代表的客戶多，談判更有實(shí)力，服務(wù)和藥品價(jià)格可以更便宜。
3.2 負(fù)影響分析
在實(shí)踐中提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)增大的因素有：(1)責(zé)任不清。政府責(zé)任因可能劃分不清出現(xiàn)虛化和空洞，基層政府可能出現(xiàn)征收放松、支出放手、監(jiān)管放開的現(xiàn)象，體制不順機(jī)制不健全時(shí)尤其嚴(yán)重，在養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)踐中已屢見不鮮，醫(yī)保統(tǒng)籌也有案例。(2)保障水平高走，支付壓力增大。不少地市級(jí)統(tǒng)籌后，縣區(qū)普遍受益，待遇提高，基金支付明顯多于統(tǒng)籌前。以某市生育保險(xiǎn)的難產(chǎn)結(jié)算指標(biāo)為例，市�？漆t(yī)院為4000元，縣區(qū)為2000元。市級(jí)統(tǒng)籌后統(tǒng)一到4000元。難產(chǎn)率也從原來的不足10%上升到30%。(3)管理能力不適應(yīng)。隨著地域擴(kuò)大管理幅度加寬，管理面臨挑戰(zhàn)，大醫(yī)院就醫(yī)更難，基層醫(yī)院包括縣級(jí)中心醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)明顯減少。
4 結(jié)論
綜上所述，為了降低基金風(fēng)險(xiǎn)必須提高統(tǒng)籌層次。但要通過提高統(tǒng)籌層次真正達(dá)到降低基金風(fēng)險(xiǎn)目的，必須有基于精算基礎(chǔ)上的正確政策和制度安排;必須具備相應(yīng)的治理能力，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收，減少參保人逆向選擇行為發(fā)生;必須充分發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢(shì)，采取相應(yīng)對(duì)策控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不合理上漲;必須防止統(tǒng)籌層次改變帶來的責(zé)任不清、待遇高走、管理松動(dòng)等負(fù)面影響。在城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員自愿參保人群占多數(shù)的制度階段，在我國法律、體制、機(jī)制尚不夠健全、保障供給能力和醫(yī)保治理能力十分有限、尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位的背景下，適度的統(tǒng)籌層次也許是兼顧利弊的理性選擇。
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