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臨終前自我決策權(quán)有效性探究論文
自我決策權(quán)是人的自主權(quán)的一部分。當自我不完善時，自主就不能充分實現(xiàn)，自我決策權(quán)就容易被忽略�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)讓我們得以在很多時候比以往更清晰的判斷死亡的來臨，一個人何時進入臨終階段，可以借助醫(yī)學(xué)進行科學(xué)的判斷; 一個人何時將會死亡，可以借助醫(yī)學(xué)進行科學(xué)的預(yù)測。不僅如此，發(fā)達的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也幫助許多人推遲了死亡，或者說，延長了生命。在人生最后一個階段里特別是患不可治愈疾病的終末期，因為人的自主行為能力不同程度受限，人的自我決策權(quán)面臨著艱難的挑戰(zhàn)。
1 自我決策權(quán)的概念
人對自己的身體有支配的權(quán)利。無論是從法律角度還是從道德角度還是從一般的社會文明角度出發(fā)，人都在相當自由的范圍內(nèi)有規(guī)劃自己生活的權(quán)利。人對身體的支配和對生活的規(guī)劃，在實踐中都體現(xiàn)為某種決策，這種由我做出的對我的決策，可以稱為自我決策。因此，可以把人支配自己的身體和規(guī)劃個人生活的權(quán)利，稱為自我決策權(quán)。
自我決策權(quán)是人的自主權(quán)的一部分。醫(yī)療語境中的患者的自主決策權(quán)，是自主權(quán)更具體的體現(xiàn)，指“患者對即將發(fā)生于自身的侵襲性醫(yī)療行為按自己的獨立意志為同意、拒絕和選擇等的權(quán)利�！弊晕覜Q策權(quán)與自主決策權(quán)二者實質(zhì)上都是對自主權(quán)的描述，滿足的是人本有的對自由的需求。二者存在表達上的區(qū)別，自主決策權(quán)強調(diào)的是決策的自主權(quán)，而自我決策權(quán)強調(diào)對自我的決策權(quán)。
自我決策權(quán)不是一個狹義的法律上的權(quán)利概念，而是從人的正當合理需要應(yīng)該得到滿足、受到保護的意義上講的一個廣義的權(quán)利概念。它是基于人的自主行為能力而發(fā)揮作用的。是否有能力行使這一權(quán)利，不影響對這一權(quán)利的擁有。法律會出于維護公民權(quán)利的目的，在某些情況中，限制自我決策權(quán)。這種限制是對自我決策權(quán)的保護而非否定。只有在最嚴厲的刑罰——死刑中才會出現(xiàn)法律剝奪自我決策權(quán)的情況。如法律界定的限制民事行為能力人和無民事行為能力人，即未成年人和不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人，他們的決策權(quán)是由監(jiān)護人代理的，為他們行使決策權(quán)是監(jiān)護人責(zé)任的一部分，法律沒有剝奪他們的決策權(quán)。而是他們自身的自主行為能力，破壞了他們的自我決策的有效性，因而破壞了其自我決策權(quán)。法律通過指定監(jiān)護人，保護了他們的決策權(quán)。
2 自我決策權(quán)的成立基礎(chǔ)
自我決策權(quán)是以人的本質(zhì)為基礎(chǔ)而成立的。人是社會歷史性存在的生物實體。人的生物屬性特征，特別是人腦的特殊功能給了人自我意識，思維判斷能力，是自我決策的能力基礎(chǔ)。人的社會屬性要求人不僅要對自己負責(zé)，也要對他人負責(zé)，這種責(zé)任是對自主的`承認，自我決策是自主的實現(xiàn)方式，自主必須有權(quán)利以自我決策的方式來實現(xiàn)，才使責(zé)任成為可能。人是歷史性的存在，人不是孤立的存在于某個時間片段中的，人總是基于其生存的歷史而存在于當下，人通過自我決策來把握其歷史的發(fā)展走向，人必須有自我決策權(quán)才能在歷史的過程中是其所是。
對一個健康的成年人來說，行使自我決策權(quán)毫無障礙，因為一個健康的成年人，既有完善的自主，又有完備的行為能力，因此他的自我決策可以自為的保障其有效性。而在臨終階段，人的自主和行為能力都有可能受到了損傷，這樣的特殊情況，會使自我決策權(quán)的行使變得艱難。通常情況下，對身體的支配是由腦來完成的。腦的獨特功能使人有自我意識、分析、判斷等思維能力。一個人的自我意識分析判斷產(chǎn)生一個決策，成為一種意愿，支配著自己的身體運動。但是，自主能力的不完善會損害決策的形成，行為能力的不完善會損害決策的執(zhí)行。
對于一個有理性自主的自我來說，當其有行為能力時，可以自為的保障其自我決策得到執(zhí)行，從而維護其自我決策權(quán)。當其行為能力有損時，他人應(yīng)當尊重其理性自主，以能彌補其受損的行為能力的方式幫助其實現(xiàn)自我決策，從而維護其自我決策權(quán)。自我決策權(quán)，作為來自人的本質(zhì)的權(quán)力，是人的基本權(quán)利。有觀點認為，“生命權(quán)作為個人一切權(quán)利的基礎(chǔ)，放棄生命則意味著放棄所有基本權(quán)利�！鄙侨讼碛幸磺袡�(quán)利的基礎(chǔ)，但是生命權(quán)和自我決策權(quán)都是人的基本權(quán)利，它們的地位是平等的，即使放棄生命也并不意味著對所有基本權(quán)利的放棄，因為不同的權(quán)利其實現(xiàn)方式是不同的。
3 自我決策的有效性
一個人的自我決策是否有效，要基于其自主行為能力來進行判斷。一個有效的自我決策必須是基于充分自主的。盡管人在本質(zhì)上有諸多屬性，但是這些屬性是統(tǒng)一于人的生物實體的。大腦的運作是精密而又復(fù)雜的，促成一個自我決策的因素可能是繁雜的。充分自主需要自我意識作為基礎(chǔ)，能區(qū)分“我”與他人，有自我意識，才能把“我”作為主體，把“非我”作為客體，做出分析、判斷，進行思維。思維存在感性思維和理性思維兩種明顯不同的方式，在分析判斷的思維過程中，感性因素和理性因素都會參與決策的形成。自主就是由自我來決定哪些因素被采納，只有當理性因素和感性因素在決策過程中取得平衡后形成的決策，才可以說是一個充分自主的決策。也就是說，做出自我決策的自我，必須是一個完整的自我，不能僅僅是自我的某一個方面。一個感性因素占居主導(dǎo)地位做出的自我決策，是沖動的、情緒化的，應(yīng)該被視為不具有效性的，不予執(zhí)行。在患者做出自我決策的過程中，他人可以為患者的決策提供建議，或?qū)颊叩臎Q策提出意見，患者對這些建議與意見是否采納，仍然必須是患者自主的決定。
他人的判斷可以干預(yù)患者的決策，但是不能代替患者的自我決策。除非他人受患者自主的委托，成為患者的決策代理人。在委托中實現(xiàn)的患者的自主，使代理人的決策成為了患者意愿的延伸。一個有效的自我決策必須是可以實踐的。自我決策是自己對自己身體的支配，和自己對自己生活的規(guī)劃，是一種實踐活動。如果無法實踐，自我決策也就喪失了其意義，因而可以稱其無效。這里的實踐是指決策在科學(xué)上是可能的，在客觀條件下是可行的。而不是指自我的親身實踐，決策主體是否有能力踐行其決策并不影響其自我決策的有效性。
4 臨終自我決策權(quán)的有效性
臨終自我決策，是指關(guān)于支配臨終階段的身體、規(guī)劃臨終階段的生活的自我決策，包含但不僅限于醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人在醫(yī)療情境中進入臨終狀態(tài)，人的自我意識不統(tǒng)一于人的生物實體而存在的狀況發(fā)生的越來越多，也越來越明顯，特別是在臨終階段，生物屬性生命的死亡可以遠在自主能力乃至自我意識喪失，即人格生命死亡很久以后。這一特殊階段的自我決策，對生命存亡有特別重大的影響，因而臨終自我決策權(quán)與此前其他人生階段的自我決策權(quán)有所不同。特別是臨終患者因其特殊的生理狀況，而處在一種自我決策權(quán)脆弱易受侵害的弱勢地位，需要特別維護。
臨終自我決策權(quán)的有效性要面對兩個特別的問題: 一是過去的自主做出的自我決策對現(xiàn)在的身體的支配是否正當; 二是可能危害生命的自我決策是否應(yīng)該得到執(zhí)行。1993 年Ronald Dworkin 提出Margo 的案例是包含這兩個焦點問題的典型案例。
4. 1 對第一個問題的回答
人是歷史性的存在，人在不同的時空中有不同的自主。當下時空中的自我決策，是基于歷史、考慮未來而做出的，對身體或生活的作用可能發(fā)生于決策的當下乃至未來。過去的自我決策會被當下的自我決策所取代，因為當下的自我，比過去的自我，占有更多自主判斷所需的信息; 比過去或未來的自我，與當下的身體關(guān)系更緊密。一個有效的自我決策，如果沒有一個新的有效的自我決策來取代，應(yīng)該在其決策自身劃定的條件下始終有效。對喪失了自我意識、自我行為能力的臨終患者來說，他過去所做的有效的自我決策，在其決策自身劃定的條件下對現(xiàn)在的他仍然有效。像我們有權(quán)利對我們的財產(chǎn)進行未來規(guī)劃決策一樣，我們更有權(quán)利對我們的身體和生活進行未來規(guī)劃決策，除非我們改了主意，否則之前的決策始終是有效的。一種觀點認為，在沒有親身經(jīng)歷的時候，用設(shè)想的方式作出的決策，與親身經(jīng)歷后所作的決策可能是不一致的，因此預(yù)想的決策是不可靠的。顯然這種觀點來源于實踐的人生經(jīng)歷，有其合理性。
但是首先，預(yù)想的決策并不總是不可靠的，特別是對臨終階段的自我決策。自我一旦開始思考對自己生命最后階段的身體和生活的決策，因其對生命存亡和對自我實現(xiàn)都具有重大影響，所以這些決策必然是自我經(jīng)過慎重的思考判斷才做出的，比其他自我決策更加深思熟慮。如果決策過程中確實對某些因素欠缺考慮，因而稱這個決策為草率的決策，懷疑其有效性，修改建議也只有被新的自我采納才可稱之為有效的自我決策。
其次，在主體仍然有能力做出自我決策的情況下，即使一個有效的自我決策是不可靠的，也只有新的有效的自我決策才有資格取代原來的自我決策。自我決策可能會因為不同人生階段自主行為能力的不同，而存在執(zhí)行結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符程度不同的差別。人處在不同的人生階段中，自我決策的能力有所不同，但是這并不影響人始終擁有自我決策權(quán)。
最后，不存在過去的自我決策對現(xiàn)在的身體和生活的“綁架”�！敖壖堋痹谶@里即是意為違背自主的一種引申義。如果與現(xiàn)在的“我”的身體同時空存在一個“我”的自我意識能做出有效的自我決策，新的自我決策自然會取代過去的自我決策支配現(xiàn)在的身體、規(guī)劃現(xiàn)在的生活。如果對現(xiàn)在的“我”的身體來說，已經(jīng)不存在一個與之同時空存在，能做出有效自我決策的自我意識，即同時空內(nèi)沒有一個自我意識可以宣稱對這個身體的所有權(quán)�！拔摇钡纳眢w也因為還是“我”的身體而不是“我”的尸體所具有的生命，而服從于“我”的自主權(quán)而非其他權(quán)威。這時，“我”的自主只能來自過去。在這個“我”與“我”的身體在時空中相分離的特殊階段，因為沒有一個現(xiàn)在的自我，也就不存在的現(xiàn)在的自我決策，過去的自我決策不存在一個可“綁架”的對象。
過去的自我，因為沒有現(xiàn)在的自我與之相對，而成為了自我的最終代表。這不是一個純粹理性的自我，而是一個借助理性分析，綜合感覺經(jīng)驗，以預(yù)想的方式，跨時空呈現(xiàn)的自我。例如反對認可Margo 預(yù)先醫(yī)療指令書的有效性的哲學(xué)家認為，癡呆癥患者的個人同一性已經(jīng)發(fā)生改變，因此患病前的患者A和患病后的患者 A'實際上成為了不同的人。當他人為患者做決定時，應(yīng)該滿足患者的最佳利益。也就是說，A 應(yīng)該根據(jù)A'的最佳利益進行選擇，如果A 的選擇滿足了自己的意愿，而違背了A'的最佳利益，那么A 的預(yù)先醫(yī)療指令書應(yīng)該是無效的。這種觀點忽視了A' 的最佳利益正是滿足A的自我實現(xiàn)，遵從A 有效的自我決策。A 的預(yù)先醫(yī)療指令書只有在A 作出這一系列關(guān)于醫(yī)療的自我決策時，不充分自主，或這些決策不可實踐時，才是無效的。因此，一個過去做出的對現(xiàn)在身體和生活的有效自我決策，在沒有新的有效自我決策取代時，始終是正當?shù)摹?/p>
4. 2 對第二個問題的回答
通常情況下，人是一個整體，人的人格生命和生物學(xué)生命是統(tǒng)一在一起的。但是存在二者發(fā)生沖突的特殊情況。特別是在臨終階段，如果繼續(xù)維持生物學(xué)生命有悖于人格生命有效的自我決策，應(yīng)該優(yōu)先尊重人格生命，維護人的自我決策權(quán)。
人的生物學(xué)生命是人的人格生命的基礎(chǔ)。人格生命也可以理解為自我意識與自主，是建立在生物學(xué)生命形上的生命。生物學(xué)生命因為對人格生命來說處在這樣的基礎(chǔ)性地位而重要和珍貴。如果我們信仰人格生命不死的某種宗教，生物學(xué)生命的重要性，就只能轉(zhuǎn)而以賦予人格生命不死的能力的神的要求為支撐。如何對待生物學(xué)生命，將完全遵從于宗教教義，神讓人如何對待自己的身體，人就如何對待自己的身體，神能讓人的人格生命或者說靈魂不死，神因為如此掌握著生命而具有權(quán)威。對于沒有宗教信仰的人來說，人格生命在成長中有了自己所認可的人生觀、世界觀、價值觀成其信念，人因其人格生命的不同而具有獨特性，自我從這個角度上才得以實現(xiàn)，生物學(xué)生命不過是為人格生命而服務(wù)的。
在人的發(fā)展階段，人的人格生命有很大的成長空間，此時的自我實現(xiàn)必須考慮接下來的發(fā)展，保護生物學(xué)生命即是保護人格生命的成長空間。在人的臨終階段，生物學(xué)生命不能再為人格生命提供成長空間，人的人格生命不能再成長，只能自我實現(xiàn)。這時候如果違背人格生命有效的自我決策繼續(xù)維持生物學(xué)生命，既違背了人的自主，侵害了自我決策權(quán)，也破壞了人的整體性，為了生物學(xué)生命而阻止人格生命的最后的自我實現(xiàn)，破壞了人完整的自我實現(xiàn)。因此，在臨終階段，即使可能危害生命的有效自我決策，也應(yīng)該得到認可。但是執(zhí)行的具體方法仍然必須是符合法律與道德的。
5 臨終自我決策權(quán)有效性的保障
第一，臨終自我決策權(quán)的有效性，來自有效的臨終自我決策。有效的臨終自我決策，應(yīng)該早在臨終階段來臨前開始。因為臨終自我決策是關(guān)于生命與自我實現(xiàn)的重大決策，越早開始籌劃，越有充分的時間不斷思考和完善，為決策的實現(xiàn)做準備。同時必須參考專業(yè)人士的意見，不武斷決策，更不盲目決策。
第二，臨終自我決策權(quán)作為自主權(quán)的一部分有其特殊性，其倫理正當性需要經(jīng)過討論。得到倫理學(xué)上的認可才能保障其有效性。筆者在文中所提出的觀點，僅僅是作為一種觀點參與到對臨終自我決策權(quán)的討論之中。臨終自我決策權(quán)仍然是一個有爭議的開放性問題。只有經(jīng)受得住討論，才有可能得到認可，只有得到認可才有可能實現(xiàn)，只有能實現(xiàn)的權(quán)利才是有效的。對臨終自我決策權(quán)討論的過程，也正是其中尊重自主的道德原則進一步深入人心的過程。
第三，臨終自我決策權(quán)需要法律的規(guī)范。在法律框架內(nèi)行使的權(quán)利，才能彼此和諧，受到保護。臨終自我決策權(quán)在法律中有許多種體現(xiàn)方式，它可以包含于自主權(quán)，統(tǒng)一于患者的知情同意權(quán)、自主決策權(quán)，細化為患者的預(yù)先指示權(quán)等名稱不同的權(quán)利。只有當法律不斷完善規(guī)范了臨終自我決策權(quán)，其有效性才能得到法律的保障。
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