航空安全事故調(diào)查報(bào)告
2010年8月24日21時(shí)38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時(shí)，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤同志、溫總理作出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理善后，查明事故原因，舉一反三，立即在全民航系統(tǒng)深入開展安全大檢查，消除隱患，確保航空安全。張德江副總理即率交通運(yùn)輸部、國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、衛(wèi)生部、民航局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、善后處理和事故調(diào)查工作。黑龍江省委、政府主要負(fù)責(zé)同志也率領(lǐng)省有關(guān)部門及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)搶險(xiǎn)救援和善后工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，2010年8月27日，成立了由時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)梁嘉琨任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、國(guó)資委、民航局、全國(guó)總工會(huì)和黑龍江政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的國(guó)務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)航空器情況。
E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)由巴西航空工業(yè)公司制造，2008年11月10日出廠，于2008年12月4日獲得中國(guó)民用航空局(以下簡(jiǎn)稱民航局)頒發(fā)的適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局，公務(wù)艙6個(gè)座位，經(jīng)濟(jì)艙92個(gè)座位。飛機(jī)安裝了兩臺(tái)由美國(guó)通用電氣公司制造的發(fā)動(dòng)機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日，飛機(jī)總飛行時(shí)間5109.6小時(shí)，總飛行起落次數(shù)4712次。
該飛機(jī)處于適航狀態(tài)，當(dāng)日飛行過程中沒有故障，飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動(dòng)機(jī)工作正常，燃油品質(zhì)合格，實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人，其中機(jī)組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和托運(yùn)行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險(xiǎn)品情況。
(二)機(jī)組情況。
飛行機(jī)組2人。機(jī)長(zhǎng)齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照;副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效，均持有一級(jí)體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，值勤時(shí)間符合規(guī)章要求，身體狀況良好，崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄。
客艙機(jī)組3人。乘務(wù)長(zhǎng)盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)均持有合法有效證件。
(三)有關(guān)航空公司情況。
河南航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱河南航空)的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱鯤鵬航空)。2009年3月，鯤鵬航空將主運(yùn)營(yíng)基地由西安遷至鄭州，同年9月更名為河南航空，12月20日獲得民航中南地區(qū)管理局頒發(fā)的運(yùn)行合格證，主要經(jīng)營(yíng)支線客、貨運(yùn)輸。
河南航空為中外合資企業(yè)，注冊(cè)資本5億元人民幣，實(shí)收資本1億元人民幣，股東為深圳航空有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱深圳航空)和在巴巴多斯注冊(cè)的2家外資企業(yè)平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL)，其中深圳航空持股51%，平山公司、山岳公司分別持股25%和24%，法定代表人張沛。事故發(fā)生前，河南航空?qǐng)?zhí)管5架E190機(jī)型飛機(jī)，除鄭州主運(yùn)營(yíng)基地外，還設(shè)有南寧、哈爾濱2 個(gè)飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司，實(shí)際運(yùn)行、經(jīng)營(yíng)主要依托于深圳航空，其主要管理人員由深圳航空委派，經(jīng)營(yíng)班子的績(jī)效由深圳航空進(jìn)行考核，公司骨干人員、空勤人員的勞動(dòng)合同與深圳航空簽訂。
深圳航空成立于2000年9月，其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司，注冊(cè)資本3億元人民幣，主要股東為廣東廣控集團(tuán)有限公司、廣東發(fā)展銀行、中國(guó)國(guó)際航空公司(后為中國(guó)國(guó)際航空股份有限公司，以下簡(jiǎn)稱國(guó)航股份)、深圳市投資管理公司，分別持股40%、25%、25%、10%。2002年后，深圳航空股權(quán)發(fā)生多次轉(zhuǎn)讓。2006年7月6日，深圳航空股權(quán)變更登記為深圳市匯潤(rùn)投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱匯潤(rùn)投資)持股65%、國(guó)航股份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱全程物流)持股10%。2009年11月和2010年3月，深圳航空原主要負(fù)責(zé)人因涉嫌經(jīng)濟(jì)型犯罪被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。2010年4月19日，深圳航空現(xiàn)有股東向公司增資，深圳航空股權(quán)變更登記為國(guó)航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤(rùn)投資持股24%。2010年5月，國(guó)航股份控股深圳航空后，選派干部赴深圳航空擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人。
(四)機(jī)場(chǎng)及當(dāng)日氣象情況。
伊春林都機(jī)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱伊春機(jī)場(chǎng))位于黑龍江省伊春市東北部，跑道長(zhǎng)2300米，寬45米，可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型，機(jī)場(chǎng)代碼為ZYLD，于2009年8月26日通過民航東北地區(qū)管理局組織的機(jī)場(chǎng)行業(yè)驗(yàn)收和機(jī)場(chǎng)開放使用許可審查，獲得機(jī)場(chǎng)使用許可證，次日正式開放使用。
事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場(chǎng)2名管制員身體狀況良好，值勤時(shí)間符合規(guī)章要求，崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機(jī)場(chǎng)道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)現(xiàn)鳥情。
伊春機(jī)場(chǎng)地處山谷交會(huì)漫灘處，事發(fā)當(dāng)晚，機(jī)場(chǎng)近地面相對(duì)濕度接近90%，特別是晚17時(shí)至21時(shí)氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風(fēng)速不超過2米/秒，不利于水汽擴(kuò)散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征，特別是近地面霧氣較濃，對(duì)低空飛行會(huì)產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布的當(dāng)晚天氣實(shí)況，晚19時(shí)能見度大于10公里，21時(shí)降至8000米，21時(shí)08分機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布特殊天氣預(yù)報(bào)，能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢(shì)。
(五)航線審批情況。
2009年10月26日，河南航空向民航河南監(jiān)管局申請(qǐng)并取得使用E190機(jī)型飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的運(yùn)行許可。2010年7月15日，河南航空向民航東北地區(qū)管理局申請(qǐng)并取得執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的經(jīng)營(yíng)許可。
2010年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班，至事故發(fā)生前已執(zhí)行7個(gè)航班。
(六)有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)情況。
民航中南地區(qū)管理局為河南航空運(yùn)行合格證主管管理局，負(fù)責(zé)河南航空運(yùn)行合格審定、飛行訓(xùn)練機(jī)構(gòu)合格審定、飛行員和乘務(wù)員的資格管理等事宜并實(shí)施監(jiān)管。民航河南監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空整體運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管。
民航東北地區(qū)管理局為河南航空在東北地區(qū)運(yùn)營(yíng)航線的轄區(qū)管理局，負(fù)責(zé)河南航空在本轄區(qū)航線經(jīng)營(yíng)許可及實(shí)施監(jiān)督管理等。民航黑龍江監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空在本轄區(qū)航線的安全運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2010年8月24日20時(shí)51分，飛機(jī)從哈爾濱太平國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。
21時(shí)10分，飛機(jī)巡航高度6300米，距伊春機(jī)場(chǎng)169公里，飛行機(jī)組首次與伊春機(jī)場(chǎng)管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米。
21時(shí)16分，機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行機(jī)組：“本場(chǎng)剛起的霧，五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊�！�
21時(shí)23分至21時(shí)26分，飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號(hào)跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單，確認(rèn)甚高頻全向信標(biāo)/測(cè)距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。
21時(shí)28分19秒，機(jī)場(chǎng)管制員再次提醒飛行機(jī)組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見度太差了�！�
21時(shí)28分38秒，飛機(jī)飛越機(jī)場(chǎng)上空，機(jī)場(chǎng)管制員看到了飛機(jī)。
21時(shí)29分51秒，機(jī)長(zhǎng)對(duì)副駕駛說：“山里起霧，這個(gè)季節(jié)溫度一低，地形的特點(diǎn)就出來了�！�
21時(shí)33分06秒，飛機(jī)進(jìn)入程序轉(zhuǎn)彎后20秒，副駕駛說：“跑道挺亮。”
21時(shí)33分50秒，飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎，報(bào)告跑道能見，機(jī)場(chǎng)管制員發(fā)布著陸許可，并提醒飛行機(jī)組最低下降高度440米。
21時(shí)36分34秒，副駕駛報(bào)告：“就要穿這個(gè)霧了。”經(jīng)事后調(diào)查，此后飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。
21時(shí)36分49秒，飛行機(jī)組脫開自動(dòng)駕駛儀，改用人工方式飛行。
21時(shí)37分31秒，飛機(jī)穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)依然在輻射霧中，機(jī)長(zhǎng)未能看見機(jī)場(chǎng)跑道。
21時(shí)37分52秒，機(jī)長(zhǎng)詢問副駕駛：“高度什么樣了?”副駕駛報(bào)告：“一海里，三百二，剛好。”經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)實(shí)際距伊春機(jī)場(chǎng)1.6海里，高度335米，比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。
21時(shí)37分59秒，副駕駛提醒機(jī)長(zhǎng)：“下降率減小一點(diǎn)吧�！�
21時(shí)38分05秒至21時(shí)38分08秒，飛機(jī)無線電高度自動(dòng)語音連續(xù)提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺)，隨后飛機(jī)撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機(jī)自進(jìn)入輻射霧中直至撞地，飛行機(jī)組始終未能看見機(jī)場(chǎng)跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未采取復(fù)飛措施。
21時(shí)38分10秒，機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)在應(yīng)急頻率上接收到飛機(jī)機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)(ELT)發(fā)射的告警信號(hào)。
21時(shí)38分42秒，機(jī)場(chǎng)管制員電話告知機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理飛機(jī)失去聯(lián)系，并且在飛機(jī)著陸方向看到火光。
21時(shí)38分52秒至21時(shí)51分08秒，機(jī)場(chǎng)管制員持續(xù)呼叫飛機(jī)，沒有得到應(yīng)答。
經(jīng)調(diào)查查明，飛機(jī)在距離伊春機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外跑道延長(zhǎng)線1110米處首次與地面樹梢產(chǎn)生刮擦，在1080米處飛機(jī)主輪與地面接觸并繼續(xù)滑行，持續(xù)與地面猛烈撞擊，在870米處兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)觸地，部分機(jī)體分解，主機(jī)身最后停止于690米處。
在與地面的撞擊過程中，飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢(shì)向飛機(jī)機(jī)頭、機(jī)身方向流淌并起火，飛機(jī)客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，飛機(jī)機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤�。幸存人員分別通過飛機(jī)左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動(dòng)窗和機(jī)身壁板的兩處裂口逃生，其余艙門及應(yīng)急出口因嚴(yán)重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機(jī)長(zhǎng)沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。
飛機(jī)失事時(shí)間為2010年8月24日21時(shí)38分08秒，失事地點(diǎn)位于黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外跑道延長(zhǎng)線上690米處。失事點(diǎn)坐標(biāo)：北緯47°44'52"，東經(jīng)129°02'34"。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理行使機(jī)場(chǎng)應(yīng)急救援總指揮的職責(zé)。21時(shí)38分42秒，伊春機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)電話告知值班經(jīng)理與飛機(jī)失去聯(lián)系，并在飛機(jī)著陸方向看到火光。21時(shí)40分56秒，值班經(jīng)理通過對(duì)講機(jī)向機(jī)場(chǎng)消防、救護(hù)下達(dá)“啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急救援，向30號(hào)跑道方向立即展開搜索救援”指令。隨后，值班經(jīng)理帶上值班醫(yī)生立即乘坐現(xiàn)場(chǎng)指揮車，沿著機(jī)場(chǎng)巡場(chǎng)路趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，途中請(qǐng)求伊春市急救中心增援。機(jī)場(chǎng)消防站接到指令后出動(dòng)2臺(tái)消防車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開展救援工作。伊春市政府在接到相關(guān)報(bào)告后也立即向有關(guān)部門下達(dá)指令，要求動(dòng)員全市救援力量立即趕赴機(jī)場(chǎng)進(jìn)行救援，伊春市消防支隊(duì)和急救中心隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)加入救援行動(dòng)。整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)救援行動(dòng)投入救援人員約1000名、消防車和救護(hù)車各20臺(tái)，至次日凌晨1時(shí)基本結(jié)束，搜尋到42具遇難者遺體，54名傷者(其中重傷37人、輕傷17人)被轉(zhuǎn)運(yùn)至伊春市內(nèi)醫(yī)院救治，其中2名嚴(yán)重?zé)齻闹貍麊T在后期救治過程中經(jīng)搶救無效死亡。伊春市政府抽調(diào)干部與河南航空善后人員共同組成“一對(duì)一”工作組，接待遇難人員和受傷人員家屬;伊春市公安部門在黑龍江省公安廳的指導(dǎo)、支持下，迅速開展遇難者身份鑒定工作;衛(wèi)生部及黑龍江省衛(wèi)生廳共調(diào)集90余名專家和醫(yī)護(hù)人員赴伊春市參加傷員救治，伊春市衛(wèi)生部門對(duì)每個(gè)傷員組織專門治療小組并安排專人護(hù)理。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
1.機(jī)長(zhǎng)違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》的`有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度為2800米)的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。
2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。
3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。
(二)間接原因。
1.河南航空安全管理薄弱。
(1)飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運(yùn)行手冊(cè)不嚴(yán)格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長(zhǎng)齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時(shí)間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測(cè)偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問題失察。
(2)飛行機(jī)組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機(jī)組為首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險(xiǎn);成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗(yàn)證、減少人為差錯(cuò)的作用。
(3)對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機(jī)型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實(shí)際操作訓(xùn)練在E190機(jī)型飛機(jī)上進(jìn)行，且部分乘務(wù)員沒有進(jìn)行開啟艙門的實(shí)際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進(jìn)行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)，沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報(bào)，違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機(jī)構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量，難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。
2.深圳航空對(duì)河南航空投入不足、管理不力。
(1)2006年7月至2010年4月，匯潤(rùn)投資控股深圳航空期間，深圳航空對(duì)河南航空安全運(yùn)行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊(cè)資本一直未到位，且頻繁調(diào)動(dòng)河南航空經(jīng)營(yíng)班子，影響了員工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。
(2)2010年5月國(guó)航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識(shí)到河南航空安全管理存在問題的嚴(yán)重性，專門進(jìn)行了安全督導(dǎo)，但未能在短時(shí)間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
3.有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。
(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況;對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。
(2)民航中南地區(qū)管理局對(duì)河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務(wù)員的問題;對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。
(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可時(shí)，批復(fù)電報(bào)落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范。
4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡(jiǎn)稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員已向飛行機(jī)組通報(bào)了當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)的天氣實(shí)況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告，導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無法按照職責(zé)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故是一起責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
(一)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
1.齊全軍，中共黨員，河南航空E190機(jī)型機(jī)長(zhǎng)。作為事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)，未履行《民用航空法》關(guān)于機(jī)長(zhǎng)法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實(shí)施著陸，在撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任;飛機(jī)撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責(zé)任。
2.朱建州，河南航空E190機(jī)型副駕駛。作為事故航班副駕駛，在最后進(jìn)近階段報(bào)錯(cuò)飛機(jī)高度/位置信息，在不能看見跑道的情況下飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時(shí)，沒有提醒機(jī)長(zhǎng)保持最低下降高度平飛或復(fù)飛，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。
3.譚明，中共黨員，時(shí)任河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理。主要負(fù)責(zé)公司運(yùn)行調(diào)度，監(jiān)控、協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)保障工作和運(yùn)行控制中心的全面工作等;2011年4月，被免去河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理職務(wù)。未能合理調(diào)配事故航班機(jī)組人員，造成該機(jī)組成員均為第一次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4.李征，時(shí)任河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)飛行員的飛行技術(shù)管理等工作;2010年12月，被免去河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。
5.周勇，中共黨員，河南航空飛行部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司飛行員管理等工作。對(duì)飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實(shí)不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
6.楊卓，中共黨員，河南航空安全監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司安全管理、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)等工作，對(duì)公司存在的安全問題和隱患監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
7.劉娟，時(shí)任河南航空客艙部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)客艙安全、服務(wù)以及乘務(wù)員訓(xùn)練管理等工作。未能采取有效措施解決公司乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)中存在的問題，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量和應(yīng)急處置能力。對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
8.戚燕軍，中共黨員，時(shí)任河南航空總飛行師，主管河南航空飛行員的訓(xùn)練和技術(shù)管理;2011年6月，被免去河南航空總飛行師職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
9.朱南，中共黨員，時(shí)任河南航空副總經(jīng)理，分管河南航空的運(yùn)行管理工作;2011年6月，被免去河南航空副總經(jīng)理職務(wù)。履行職責(zé)不到位，檢查督促不力，未能有效解決公司運(yùn)行安全、技術(shù)管理等方面存在的問題和隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
10.李強(qiáng)，中共黨員，時(shí)任河南航空總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司經(jīng)營(yíng)管理和安全生產(chǎn)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;事故發(fā)生后，被免去河南航空總經(jīng)理職務(wù)。工作失職，未能有效解決公司安全運(yùn)行和人員培訓(xùn)、飛行技術(shù)管理等方面的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、留黨觀察一年的處分。
11.張沛，中共黨員，深圳航空副總裁、河南航空董事長(zhǎng)。履行職責(zé)不到位，對(duì)河南航空安全管理督促指導(dǎo)不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)資金投入不足的問題協(xié)調(diào)溝通不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
12.馮剛，2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記，主持公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
13.師波，中共黨員，民航河南監(jiān)管局飛標(biāo)處處長(zhǎng)、河南航空主任運(yùn)行監(jiān)察員。履行監(jiān)察職責(zé)不到位，對(duì)河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務(wù)員培訓(xùn)不符合要求等問題，監(jiān)察、督促整改不力;違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線運(yùn)行許可，且對(duì)該航線的運(yùn)行情況失察;在河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定中，未發(fā)現(xiàn)客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
14.李慶忠，民航河南監(jiān)管局副局長(zhǎng)、黨委委員，分管飛標(biāo)處、航務(wù)處、市場(chǎng)處、空防處等;2010年7月10日開始主持全局工作，分管飛標(biāo)處和航務(wù)處等。履行監(jiān)察職責(zé)不到位，在河南航空哈爾濱至伊春航線審批后，對(duì)該航線的運(yùn)行情況失察;對(duì)河南航空存在的飛行技術(shù)管理薄弱等安全管理問題督促整改不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
15.郭建業(yè)，民航中南地區(qū)管理局副局長(zhǎng)、黨委常委，2010年7月前任民航河南監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨委書記。任民航河南監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨委書記期間，履行職責(zé)不到位，對(duì)河南航空存在的安全管理問題監(jiān)察不力;違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，簽字同意該航線的運(yùn)行許可。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
16.王玉潮，中共黨員，時(shí)任民航中南地區(qū)管理局飛標(biāo)處處長(zhǎng)。對(duì)民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對(duì)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對(duì)該航線運(yùn)行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
17.梁世杰，時(shí)任民航中南地區(qū)管理局副局長(zhǎng)兼總飛行師、黨委常委, 分管飛標(biāo)處、航空安全辦公室等。對(duì)民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對(duì)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對(duì)該航線運(yùn)行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位;作為河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充合格審定小組組長(zhǎng)，把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)該公司客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
18.牟全海，中共黨員，民航東北地區(qū)管理局運(yùn)輸管理處副處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)東北地區(qū)航線經(jīng)營(yíng)許可等工作。未正確履行職責(zé)，審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
19.高宗祿，時(shí)任民航東北地區(qū)管理局局長(zhǎng)、黨委副書記。管理監(jiān)督不到位，對(duì)工作人員審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
事故發(fā)生后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級(jí)處分、時(shí)任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強(qiáng)撤職處分、時(shí)任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級(jí)處分、中南空管局副局長(zhǎng)吳曉宏記過處分、時(shí)任中南空管局局長(zhǎng)張建警告處分。建議對(duì)朱娜追加處理。
朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，負(fù)責(zé)部門的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行和人員培訓(xùn)，擔(dān)任氣象數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)工作。在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中輸錯(cuò)伊春機(jī)場(chǎng)代碼，導(dǎo)致伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告沒有最終傳輸?shù)胶幽虾娇�，使河南航空運(yùn)控部門無法對(duì)機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務(wù)。
(二)對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)河南航空有限公司處以500萬元罰款。
事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對(duì)河南航空作出暫扣其運(yùn)行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行合格審定方可恢復(fù)運(yùn)行。
五、事故防范措施建議
(一)切實(shí)落實(shí)航空企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
航空企業(yè)要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立“安全第一”的思想，正確把握安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系，確保企業(yè)發(fā)展速度規(guī)模與安全保障能力相適應(yīng)。航空企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，全面加強(qiáng)安全管理，建立健全安全管理體系，確保安全投入、設(shè)施設(shè)備、教育培訓(xùn)落實(shí)到位。河南航空作為具有運(yùn)行合格證的獨(dú)立承運(yùn)人，要結(jié)合公司戰(zhàn)略重組，充實(shí)注冊(cè)資本，完善公司治理，加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)安全管理，確保公司安全運(yùn)行。
(二)加強(qiáng)飛行人員管理和機(jī)組資源管理。
河南航空及各航空企業(yè)要按照有關(guān)法律法規(guī)和民航規(guī)章要求，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)長(zhǎng)放飛標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)飛行人員法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的教育，強(qiáng)化飛行人員安全責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和操作程序的自覺性，樹立嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的飛行作風(fēng);要進(jìn)一步加強(qiáng)飛行技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密實(shí)施日常飛行技術(shù)監(jiān)控，針對(duì)技術(shù)檢查和飛行運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)制定有效的改進(jìn)措施，強(qiáng)化針對(duì)性訓(xùn)練，提高飛行操作水平;要加強(qiáng)機(jī)組資源管理，從機(jī)組搭配派遣開始實(shí)施控制，綜合考慮機(jī)組人員技術(shù)能力及性格特點(diǎn)等因素，合理搭配機(jī)組力量，提高機(jī)組協(xié)調(diào)配合能力。
(三)提高客艙乘務(wù)員應(yīng)急處置能力。
河南航空及各航空企業(yè)要高度重視客艙乘務(wù)員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)和提高。要嚴(yán)格按照民航規(guī)章的要求配置客艙乘務(wù)員人數(shù)，嚴(yán)格按照民航規(guī)章和航空公司《客艙乘務(wù)員訓(xùn)練大綱》組織實(shí)施乘務(wù)員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)教材，改進(jìn)培訓(xùn)方法，確保培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備及教員符合航空公司培訓(xùn)大綱的要求，切實(shí)保證乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。
(四)加大對(duì)航空企業(yè)安全生產(chǎn)的行政監(jiān)管力度。
相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)航空企業(yè)的行政監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善規(guī)章制度，健全安全機(jī)制，保證安全投入，確保航空安全。要進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)航空企業(yè)運(yùn)行的監(jiān)管機(jī)制，運(yùn)用系統(tǒng)安全監(jiān)管方式，加強(qiáng)對(duì)航空企業(yè)運(yùn)行的日常監(jiān)管。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)飛行員隊(duì)伍的監(jiān)管，深入開展飛行技術(shù)普查，嚴(yán)格飛行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高飛行員隊(duì)伍的安全意識(shí)、法規(guī)意識(shí)和飛行技術(shù)水平。要嚴(yán)格把好安全行政許可審批關(guān)，嚴(yán)格審批標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范審批程序，保證從業(yè)單位和人員達(dá)到應(yīng)具備的條件。要加大督促整改力度，對(duì)航空企業(yè)存在的安全隱患，要及時(shí)督促整改到位，對(duì)不整改或整改后仍不符合規(guī)定條件的航空企業(yè)，該取消許可的要取消許可，該停航的要停航;對(duì)不及時(shí)采取措施治理重大事故隱患，造成嚴(yán)重后果的，要加大責(zé)任追究力度，依法嚴(yán)肅處理。
(五)健全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，完善管理制度，提高管理效能。
民航局要進(jìn)一步明確和細(xì)化對(duì)航空企業(yè)的經(jīng)營(yíng)許可和安全審定相關(guān)工作程序和專業(yè)規(guī)范，制定、完善相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范民航管理機(jī)構(gòu)之間有關(guān)航線運(yùn)行、經(jīng)營(yíng)許可的信息傳遞，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)安全監(jiān)管力量，提高行業(yè)管理和安全監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
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